鄰居是我們生活中的朋友，他們的互助和關(guān)懷讓我們感受到家的溫暖。寫總結(jié)時，我們應該注重細節(jié)的把握，對過去的經(jīng)歷進行客觀的分析和總結(jié)，不可遺漏或忽視重要的細節(jié)。希望以下小編為大家推薦的總結(jié)范文，能夠給大家?guī)硪恍﹩l(fā)和思考。
醫(yī)療委托書篇一
____________________：
_______，男，因健康原因行動不便，今委托_______，（男、女），身份證______________，代本人到定點醫(yī)療機構(gòu)取藥，聯(lián)系方式：______________。
委托人：
被委托人：
日期：
醫(yī)療委托書篇二
委托人：
受托人：
因本人工作繁忙，不能親自辦理養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)手續(xù)，特委托xxxxxxxxxx作為我的代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項。對代理人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件，委托人均予以認可，并承擔相應法律責任。
委托期限：自簽字之日起至xxxxxxxxxx提供《養(yǎng)老保險繳費憑證》并返回委托人止。
委托人承諾提供相關(guān)信息如下：
姓名：
性別：
聯(lián)系電話：
身份證號碼：
戶籍地地址(詳細地址)：
委托人：
受托人：
委托時間：
醫(yī)療委托書篇三
3、門診、住院病歷及報告單及復印件;。
4、鑒定費4000元;。
5、患者方聯(lián)系電話。
本人作為________公司法定代表人，在此授權(quán)_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權(quán)處理以下事宜：
申請鑒定人。
患者。
情況。
姓名。
性別。
年齡。
病案號。
乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
單位。
聯(lián)系電話。
住址。
身份證號。
記?。悍彩骂A則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來不得半點疏忽和遺漏，否則一定會出差錯的。
郵編。
就診科別。
患者。
代理人。
姓名。
與患者關(guān)系。
聯(lián)系電話。
單位。
證件號。
醫(yī)療機構(gòu)情況。
名稱。
法人代表。
電話。
機構(gòu)代碼。
地址。
郵編。
醫(yī)療機構(gòu)。
代理人。
姓名。
與機構(gòu)關(guān)系。
聯(lián)系電話。
單位。
證件號。
甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
就（患者）與（醫(yī)療機構(gòu)）之間的醫(yī)患。
糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī)。
療經(jīng)過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。
患方簽字：醫(yī)療機構(gòu)：（蓋章）。
醫(yī)方簽字：
年月日年月日。
醫(yī)療委托書篇四
____藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工__________（身份證號碼）________________負責湖南省邵陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品____________________（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的.請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期：____年____月____日至____年____月____日。
__________公司。
____（加蓋企業(yè)公章）。
____（加蓋法人章）。
____年____月____日。
醫(yī)療委托書篇五
吉林福圣藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號碼）＿＿＿＿＿＿＿＿負責吉林省開陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期年月日至年月日。
＿＿＿＿＿＿＿公司。
（加蓋企業(yè)公章）。
（加蓋法人章）。
醫(yī)療委托書篇六
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號碼）＿＿＿＿＿＿＿＿負責xx省邵陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期年月日至年月日。
＿＿＿＿＿＿＿公司。
（加蓋企業(yè)公章）。
（加蓋法人章）。
醫(yī)療委托書篇七
________藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工_____（身份證號碼）_______________負責吉林省開陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品____________________（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期：____年____月____日至____年____月____日。
委托人（簽署）：___________。
受托人（蓋章）：___________。
_______年_______月_______日。
醫(yī)療委托書篇八
委托人：
受托人：
本授權(quán)書聲明，注冊于_______（公司地址）的_______（公司名稱）_______（法定代表人、職務），代表本公司授權(quán)_______(身份證號_______)，為本公司的'合法代理人，負責在_______的醫(yī)療器械及試劑銷售工作，簽訂醫(yī)療器械及試劑成交確認合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關(guān)的事務。
授權(quán)期限為：________年1月1日至________年12月31日特此聲明。
委托人（簽署）：___________。
受托人（蓋章）：___________。
_______年_______月_______日。
醫(yī)療委托書篇九
法定代表人或主要負責人姓名：________職務：________。
受委托人姓名：________性別：年齡：
工作單位：________職務：________。
住址：________電話：________。
現(xiàn)委托________在我單位與________交通事故一案中，作為我方參訴訟的委托代理人，委托權(quán)限如下：
一、一般授權(quán)。
二、特別授權(quán)：
授權(quán)范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。
委托單位：________（公章）。
法定代表人：________。
___年___月___日。
注：
1、法人或其他組織授權(quán)委托書，是當事人依法委托他人作為訴訟代理人，向人民法院提交的寫明委托事項和權(quán)限的文書。
2、委托代理人須寫明代理權(quán)限，特別授權(quán)的'，應寫明授權(quán)的具體范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。
3、上述兩種授權(quán)方式不能同時適用，只能擇一使用。
醫(yī)療委托書篇十
xx省天宏藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號碼）＿＿＿＿＿＿＿＿負責xx省邵陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期年月日至年月日。
＿＿＿＿＿＿＿公司。
（加蓋企業(yè)公章）。
（加蓋法人章）。
醫(yī)療委托書篇十一
委托人：
受托人：
委托人于年月日，因（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院科床住院號?，F(xiàn)委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用、醫(yī)院實施保護性措施時等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進行以下事項：
1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時；
3、使用自費藥物或使用貴重藥物時；
5、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時；
6、需要輸注血液及血液制品時；
7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；
9、手術(shù)治療和診治需要的.其他情況。
受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責任均由委托人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責任。
委托人（簽署）：___________。
受托人（蓋章）：___________。
_______年_______月_______日。
醫(yī)療委托書篇十二
受委托人姓名：________性別： 年齡：
工作單位：________職務：________
住址：________電話：________
現(xiàn)委托________在我單位與________交通事故一案中，作為我方參訴訟的委托代理人，委托權(quán)限如下：
一、一般授權(quán)
二、特別授權(quán)：
授權(quán)范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。
委托單位：________（公章）
法定代表人：________
___年___月___日
注：
1、法人或其他組織授權(quán)委托書，是當事人依法委托他人作為訴訟代理人，向人民法院提交的寫明委托事項和權(quán)限的文書。
2、委托代理人須寫明代理權(quán)限，特別授權(quán)的.，應寫明授權(quán)的具體范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。
3、上述兩種授權(quán)方式不能同時適用，只能擇一使用。
醫(yī)療委托書篇十三
聯(lián)系電話：******。
身份證號碼：***************授權(quán)地域：大連市****醫(yī)院銷售經(jīng)理：授權(quán)委托書編號：*********有限公司（銷）字:〔20xx〕001大連市****醫(yī)院：茲授權(quán)一、授權(quán)范圍：3.代表本公司向貴單位提供其他與銷售事宜有關(guān)的服務和協(xié)調(diào)事項。五、本授權(quán)書僅用于我公司銷售人員從事本公司經(jīng)營許可核準的`產(chǎn)品在授權(quán)地區(qū)和授權(quán)時期的銷售業(yè)務，嚴禁用于購進和其他事務。
六、本公司帳戶號：***************。
七、本公司此前的授權(quán)委托書同時廢止。
授權(quán)單位（蓋章）：
法定代表人（蓋章）：簽發(fā)日期：20xx年01月01日
醫(yī)療委托書篇十四
xx區(qū)人力資源和社會保障局：
我（單位）全權(quán)委托________同事（性別____年齡____職務______聯(lián)系地址________郵政編碼________聯(lián)系電話__________），辦理本單位員工________的工傷認定相關(guān)事宜。
附頁：被委托人身份證復印件正反面。
申請單位：______（蓋章）
___年___月___日
被委托人：______（簽名）
___年___月___日
醫(yī)療委托書篇十五
醫(yī)療機構(gòu)地址：___
郵政編碼：____
機構(gòu)代碼：____
鑒定申請：
代理人姓名：___
與醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系：__
職業(yè)：____
職務：____
性別：___
身份證號：___
聯(lián)系電話：___
年齡：___
通訊地址：___
患者姓名：___
病案號：___
就診科室：___
委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：________
醫(yī)療機構(gòu)：___(公章)
代理人簽名：___
日期：_年_月_日
醫(yī)療委托書篇十六
4、 鑒定費4000元;
5、 患者方聯(lián)系電話
本人作為________公司法定代表人，在此授權(quán)_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權(quán)處理以下事宜：
申請鑒定人
患 者
情 況
姓 名
性別
年 齡
病案號
乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的`其它一切權(quán)利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
單 位
聯(lián)系電話
住 址
身份證號
記?。悍彩骂A則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來不得半點疏忽和遺漏，否則一定會出差錯的。
郵 編
就診科別
患 者
代理人
姓 名
與患者關(guān)系
聯(lián)系電話
單 位
證 件 號
醫(yī)療機構(gòu)情況
名 稱
法人代表
電 話
機構(gòu)代碼
地 址
郵 編
醫(yī)療機構(gòu)
代理人
姓 名
與機構(gòu)關(guān)系
聯(lián)系電話
單 位
證 件 號
甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
就（患者） 與（醫(yī)療機構(gòu)） 之間的醫(yī)患
糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托 醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī)
療經(jīng)過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。
患方簽字： 醫(yī)療機構(gòu)：（蓋章）
醫(yī)方簽字：
年 月 日 年 月 日
醫(yī)療委托書篇一
____________________：
_______，男，因健康原因行動不便，今委托_______，（男、女），身份證______________，代本人到定點醫(yī)療機構(gòu)取藥，聯(lián)系方式：______________。
委托人：
被委托人：
日期：
醫(yī)療委托書篇二
委托人：
受托人：
因本人工作繁忙，不能親自辦理養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)手續(xù)，特委托xxxxxxxxxx作為我的代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項。對代理人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件，委托人均予以認可，并承擔相應法律責任。
委托期限：自簽字之日起至xxxxxxxxxx提供《養(yǎng)老保險繳費憑證》并返回委托人止。
委托人承諾提供相關(guān)信息如下：
姓名：
性別：
聯(lián)系電話：
身份證號碼：
戶籍地地址(詳細地址)：
委托人：
受托人：
委托時間：
醫(yī)療委托書篇三
3、門診、住院病歷及報告單及復印件;。
4、鑒定費4000元;。
5、患者方聯(lián)系電話。
本人作為________公司法定代表人，在此授權(quán)_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權(quán)處理以下事宜：
申請鑒定人。
患者。
情況。
姓名。
性別。
年齡。
病案號。
乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
單位。
聯(lián)系電話。
住址。
身份證號。
記?。悍彩骂A則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來不得半點疏忽和遺漏，否則一定會出差錯的。
郵編。
就診科別。
患者。
代理人。
姓名。
與患者關(guān)系。
聯(lián)系電話。
單位。
證件號。
醫(yī)療機構(gòu)情況。
名稱。
法人代表。
電話。
機構(gòu)代碼。
地址。
郵編。
醫(yī)療機構(gòu)。
代理人。
姓名。
與機構(gòu)關(guān)系。
聯(lián)系電話。
單位。
證件號。
甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
就（患者）與（醫(yī)療機構(gòu)）之間的醫(yī)患。
糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī)。
療經(jīng)過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。
患方簽字：醫(yī)療機構(gòu)：（蓋章）。
醫(yī)方簽字：
年月日年月日。
醫(yī)療委托書篇四
____藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工__________（身份證號碼）________________負責湖南省邵陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品____________________（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的.請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期：____年____月____日至____年____月____日。
__________公司。
____（加蓋企業(yè)公章）。
____（加蓋法人章）。
____年____月____日。
醫(yī)療委托書篇五
吉林福圣藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號碼）＿＿＿＿＿＿＿＿負責吉林省開陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期年月日至年月日。
＿＿＿＿＿＿＿公司。
（加蓋企業(yè)公章）。
（加蓋法人章）。
醫(yī)療委托書篇六
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號碼）＿＿＿＿＿＿＿＿負責xx省邵陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期年月日至年月日。
＿＿＿＿＿＿＿公司。
（加蓋企業(yè)公章）。
（加蓋法人章）。
醫(yī)療委托書篇七
________藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工_____（身份證號碼）_______________負責吉林省開陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品____________________（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期：____年____月____日至____年____月____日。
委托人（簽署）：___________。
受托人（蓋章）：___________。
_______年_______月_______日。
醫(yī)療委托書篇八
委托人：
受托人：
本授權(quán)書聲明，注冊于_______（公司地址）的_______（公司名稱）_______（法定代表人、職務），代表本公司授權(quán)_______(身份證號_______)，為本公司的'合法代理人，負責在_______的醫(yī)療器械及試劑銷售工作，簽訂醫(yī)療器械及試劑成交確認合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關(guān)的事務。
授權(quán)期限為：________年1月1日至________年12月31日特此聲明。
委托人（簽署）：___________。
受托人（蓋章）：___________。
_______年_______月_______日。
醫(yī)療委托書篇九
法定代表人或主要負責人姓名：________職務：________。
受委托人姓名：________性別：年齡：
工作單位：________職務：________。
住址：________電話：________。
現(xiàn)委托________在我單位與________交通事故一案中，作為我方參訴訟的委托代理人，委托權(quán)限如下：
一、一般授權(quán)。
二、特別授權(quán)：
授權(quán)范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。
委托單位：________（公章）。
法定代表人：________。
___年___月___日。
注：
1、法人或其他組織授權(quán)委托書，是當事人依法委托他人作為訴訟代理人，向人民法院提交的寫明委托事項和權(quán)限的文書。
2、委托代理人須寫明代理權(quán)限，特別授權(quán)的'，應寫明授權(quán)的具體范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。
3、上述兩種授權(quán)方式不能同時適用，只能擇一使用。
醫(yī)療委托書篇十
xx省天宏藥業(yè)有限公司：
茲委托我公司員工＿＿＿＿（身份證號碼）＿＿＿＿＿＿＿＿負責xx省邵陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。
有效期年月日至年月日。
＿＿＿＿＿＿＿公司。
（加蓋企業(yè)公章）。
（加蓋法人章）。
醫(yī)療委托書篇十一
委托人：
受托人：
委托人于年月日，因（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院科床住院號?，F(xiàn)委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用、醫(yī)院實施保護性措施時等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等，作為本人的全權(quán)代理人，其有權(quán)進行以下事項：
1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；
2、病情變化需要搶救時；
3、使用自費藥物或使用貴重藥物時；
5、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時；
6、需要輸注血液及血液制品時；
7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；
9、手術(shù)治療和診治需要的.其他情況。
受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責任均由委托人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責任。
委托人（簽署）：___________。
受托人（蓋章）：___________。
_______年_______月_______日。
醫(yī)療委托書篇十二
受委托人姓名：________性別： 年齡：
工作單位：________職務：________
住址：________電話：________
現(xiàn)委托________在我單位與________交通事故一案中，作為我方參訴訟的委托代理人，委托權(quán)限如下：
一、一般授權(quán)
二、特別授權(quán)：
授權(quán)范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。
委托單位：________（公章）
法定代表人：________
___年___月___日
注：
1、法人或其他組織授權(quán)委托書，是當事人依法委托他人作為訴訟代理人，向人民法院提交的寫明委托事項和權(quán)限的文書。
2、委托代理人須寫明代理權(quán)限，特別授權(quán)的.，應寫明授權(quán)的具體范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。
3、上述兩種授權(quán)方式不能同時適用，只能擇一使用。
醫(yī)療委托書篇十三
聯(lián)系電話：******。
身份證號碼：***************授權(quán)地域：大連市****醫(yī)院銷售經(jīng)理：授權(quán)委托書編號：*********有限公司（銷）字:〔20xx〕001大連市****醫(yī)院：茲授權(quán)一、授權(quán)范圍：3.代表本公司向貴單位提供其他與銷售事宜有關(guān)的服務和協(xié)調(diào)事項。五、本授權(quán)書僅用于我公司銷售人員從事本公司經(jīng)營許可核準的`產(chǎn)品在授權(quán)地區(qū)和授權(quán)時期的銷售業(yè)務，嚴禁用于購進和其他事務。
六、本公司帳戶號：***************。
七、本公司此前的授權(quán)委托書同時廢止。
授權(quán)單位（蓋章）：
法定代表人（蓋章）：簽發(fā)日期：20xx年01月01日
醫(yī)療委托書篇十四
xx區(qū)人力資源和社會保障局：
我（單位）全權(quán)委托________同事（性別____年齡____職務______聯(lián)系地址________郵政編碼________聯(lián)系電話__________），辦理本單位員工________的工傷認定相關(guān)事宜。
附頁：被委托人身份證復印件正反面。
申請單位：______（蓋章）
___年___月___日
被委托人：______（簽名）
___年___月___日
醫(yī)療委托書篇十五
醫(yī)療機構(gòu)地址：___
郵政編碼：____
機構(gòu)代碼：____
鑒定申請：
代理人姓名：___
與醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系：__
職業(yè)：____
職務：____
性別：___
身份證號：___
聯(lián)系電話：___
年齡：___
通訊地址：___
患者姓名：___
病案號：___
就診科室：___
委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：________
醫(yī)療機構(gòu)：___(公章)
代理人簽名：___
日期：_年_月_日
醫(yī)療委托書篇十六
4、 鑒定費4000元;
5、 患者方聯(lián)系電話
本人作為________公司法定代表人，在此授權(quán)_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權(quán)處理以下事宜：
申請鑒定人
患 者
情 況
姓 名
性別
年 齡
病案號
乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的`其它一切權(quán)利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
單 位
聯(lián)系電話
住 址
身份證號
記?。悍彩骂A則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來不得半點疏忽和遺漏，否則一定會出差錯的。
郵 編
就診科別
患 者
代理人
姓 名
與患者關(guān)系
聯(lián)系電話
單 位
證 件 號
醫(yī)療機構(gòu)情況
名 稱
法人代表
電 話
機構(gòu)代碼
地 址
郵 編
醫(yī)療機構(gòu)
代理人
姓 名
與機構(gòu)關(guān)系
聯(lián)系電話
單 位
證 件 號
甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
就（患者） 與（醫(yī)療機構(gòu)） 之間的醫(yī)患
糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托 醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī)
療經(jīng)過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。
患方簽字： 醫(yī)療機構(gòu)：（蓋章）
醫(yī)方簽字：
年 月 日 年 月 日