充實自己，為未來打下堅實基礎(chǔ)。在總結(jié)中，要突出自己的成就和取得的進步，以鼓勵自己繼續(xù)努力。范文中的案例和觀點，可以為你的總結(jié)寫作提供一些借鑒和引用。
新華保險索賠申請書篇一
當(dāng)您購買保險后出險，便需要及時向保險公司報案，并提交保險索賠申請書，從而獲得賠款。不過，對于申請書，很多人都不知道該怎么寫，其實您只要根據(jù)保險公司給予的表格填寫申請人信息、事故經(jīng)過、銀行卡號等即可。
(1)申請人的填寫：a、一般情況下，包括門診醫(yī)療，住院醫(yī)療保險金，殘疾保險金，重大疾病保險金，其申請人應(yīng)為被保險人本人。b、若被保險人身故，申請人應(yīng)為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。c、若被保險人或受益人為未成年人，申請人應(yīng)為其法定監(jiān)護人。d、權(quán)利人也可委托他人代為申請，但必須向保險公司提交有權(quán)利人(委托人)和代理人簽名認(rèn)可、授權(quán)明確的《授權(quán)委托書》及雙方的身份證明。
(2)理賠通知送達(dá)地址、郵編和聯(lián)系電話應(yīng)填寫清楚無誤。
(3)在申請人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶，則申請人簽章處應(yīng)加蓋單位公章。
(4)事故經(jīng)過必須填寫完整，真實。
(5)如被保險人身故，未指定受益人時，需有法定繼承人親筆簽署的《授權(quán)委托書》、所有受益人與被保險人的關(guān)系證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險人的父母、子女和配偶;第二順序繼承人是被保險人的(外)祖父母、兄弟姐妹。
新華保險索賠申請書篇二
當(dāng)事人于年月日時在地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進行調(diào)解。
請求事項：
調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費用。
申請人(代理人)：
二、車禍后索賠程序怎么走。
交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責(zé)2、對方全責(zé)3、責(zé)任對等或“肇事方”逃逸等幾種情況。
1、己方全責(zé)。
并線時沒有避讓直行車輛造成事故，你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時找交警開責(zé)任認(rèn)定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強烈建議私了。如果你實在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重，當(dāng)然只能請交警同志了，然后扣分罰款開事故單報案，雙方一起去保險公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場時，會通過電話讓你把車開到事故現(xiàn)場，然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。
2、對方全責(zé)。
正常行駛突然被從胡同中拐出來的車撞到，對方又自認(rèn)全責(zé)，第一選擇是和肇事方私了，由對方現(xiàn)場掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個時間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后，要積極指認(rèn)對方的違章行為，然后和肇事車一起去對方的保險公司定損。
3、責(zé)任對等或“肇事方”逃逸。
對等責(zé)任是最好解決的一類事故，請交警同志過來開事故單，然后各自報案索賠。如果交通事故發(fā)生后“肇事方”逃逸，那麻煩就比較大了。尤其在損失很大的情況下，無法走單方事故，只能請交警同志過來勘驗現(xiàn)場立案偵查，然后由保險公司代為追償。
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新華保險索賠申請書篇三
________保險公司：
我叫________，男，身份證號碼是：_____________系________縣________鎮(zhèn)________村五組村民，是________中學(xué)九年級學(xué)生________（男，身份證號碼是：________，________年________月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）的父親，被保險人________在________醫(yī)院被確診患_____________病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于________年___月________日死亡。
此致
敬禮！
申請人：________。
______年______月______日。
新華保險索賠申請書篇四
法定代表人：________________。
職務(wù)：________________。
電話：_________________。
郵編：______________。
申請事項和理由：
申請人_________________訴被申請人_________________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內(nèi)賠償給_________________工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
_________________區(qū)人民法院。
申請人：_________________。
新華保險索賠申請書篇五
______保險股份有限公司______分公司：
我（司）在貴司承保的______險。于______年______月______日發(fā)生________________________事故?，F(xiàn)我（司）在__________________提出索賠。
我司同意以______（幣種）__________________元（大寫：________________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
請貴司以進行賠付。
開戶行：________________________。
戶名：________________________。
帳號：________________________。
索賠人：____________。
索賠日期：______年______月______日
新華保險索賠申請書篇六
安省由今年6月1日開始實施新的汽車保險規(guī)例，不涉及個人受傷的輕微交通意外，如果雙方私下和解而保險公司沒支付任何賠償?shù)脑挘ｋU公司不能以此為理由提高保險費。資深保險經(jīng)紀(jì)盛子揚表示，汽車保險費將調(diào)降，但比率因人而異。新規(guī)定更人性化，保費的地域差異也大幅縮窄。
資深保險經(jīng)紀(jì)盛子揚說，新規(guī)定主要是醫(yī)療護理的調(diào)整，由于理賠金額減少，車主如需增額外保障，可選提高投保項目。最主要的變更是非嚴(yán)重傷害或終生殘障的賠償，現(xiàn)時的醫(yī)療、康復(fù)及護理服務(wù)共86，000元，新例減至65，000元；嚴(yán)重傷害的醫(yī)療和康復(fù)及護理服務(wù)，目前分別各有100萬元，也降至合計100萬元。車主可額外投保13萬元的非嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護理服務(wù)，或100萬元嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護理服務(wù)。
申請人：
20xx年10月25日。
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新華保險索賠申請書篇七
xxx保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）xx的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
此致
申請人：×××。
xxxx年xx月xx日。
新華保險索賠申請書篇八
申請人：朱xx，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市xx1號403房。
申請事項：請求中國xx公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責(zé)任險。
事實與理由：
20xx年1月29日18時10分，申請人朱xx駕駛粵xx73號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289km+800m時，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵aa9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊作出責(zé)任認(rèn)定：
一、申請人朱xx駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。
二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。
三、乘車人梁汝宏，梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的.調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責(zé)任險進行理賠。
貴司的工作人員并強調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔(dān)梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8498元，并對總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔(dān)梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8128元，并對總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責(zé)任險進行理賠。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
申請人：
新華保險索賠申請書篇九
中國xx公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
申請人：×××。
xx年xx月xx日。
新華保險索賠申請書篇十
申請人：xxxx有限公司
住所地：
被申請人：中國xxxx保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
2015年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責(zé)任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:pdza2015xxxxxxx047245和pdaa20xxxxxx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責(zé)任險、車上人員責(zé)任險（司機（d11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（k1）特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款（k2）、不計免賠率覆蓋a/b/d11.保險期間均為2015年x月xx日零時起至2015年x月xx日二十四時止。
2015年10月06日23時11分許,申請人的司機xxx駕駛的贛xxxxx的重型專項作業(yè)車，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)xxx交通管理大隊道路交通事故認(rèn)定書（簡易程序），申請人公司的司機xxx承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。
事發(fā)時，申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申
請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4s店，將發(fā)生事故的xxxxx的混凝土泵車送去檢測。
2015年xx月xx日經(jīng)江西xxxxxxxxx服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛xxxx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據(jù)機動車損失險條款中的保險責(zé)任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準(zhǔn)駕車型是b2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。
車損事故的前提條件，根據(jù)檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。
根據(jù)《中國xxxx保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務(wù)，保險人應(yīng)及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4s維修服務(wù)中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據(jù)《中國xxxxx保險股份有限公司機動車第三者責(zé)任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內(nèi)未進行查勘且未給予受理意見，造成財產(chǎn)損失無法確定的，以被保險人提供的財產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請人公司應(yīng)該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據(jù)。
預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xxxx停用已達(dá)24天之久，故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的'損失，共72000元。
《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財產(chǎn)損失，當(dāng)事人請求侵權(quán)人賠償?shù)?，人民法院?yīng)該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸?shù)冉?jīng)營性車輛因無法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運費損失。故被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人：xxxx有限公司 2015年xx月xx日
一、理賠申請要求
（一）報案方式：打公司客服電話:95519報案；
（二）申請人
1、被保險人
2、監(jiān)護人
3、受益人—保險單指定受益人；
4、法定繼承人—保單未指定受益人，身故保險金作為遺產(chǎn)分配。原則：我國遺產(chǎn)繼承可分為遺囑繼承和法定繼承兩種。遺囑繼承優(yōu)先于法定繼承。法定繼承順序：
（1）第一順序：配偶、子女、父母
（2）第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母
（三）報案時間
1、一般按照各險種的條款具體要求
2、公司要求：在本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院治療（指定和認(rèn)可的醫(yī)院），要在48小時內(nèi)通知本公司；被保險人身故，須在24在小時內(nèi)通知本公司，待本公司查勘后再善后處理。
（四）索賠時效
索賠時效的起始時間是自對保險人具有請求給付保險金權(quán)利人知道保險事故發(fā)生之日起。
1、人壽保險索賠時效為5年；
2、除人壽保險以外的人身保險索賠時效為2年。
二、對客戶提供單證、資料的要求
（一）一個理賠案件，應(yīng)收取客戶的單證、資料包括：
1、保單資料；
2、客戶身份資料；
3、填寫單證資料；
4、相關(guān)證明資料。
（二）以上所提供的單證、資料要求齊全、真實、清楚，提供復(fù)印件原件供柜面人員核對。
（三）正常續(xù)保的，含有疾病保險責(zé)任的險種保單，由于疾病原因造成的保險金給付，出險在觀察期內(nèi)的，需提供上一年度所承保的保單。
三、死亡給付
（一）不同死亡原因造成的保險事故，死亡給付時共同所需的一般資料
1、理賠申請書；
2、保險合同和最近一次保險費的繳費憑證；
3、受益人的身份證明或繼承人身份證明和關(guān)系證明；
4、委托他人時應(yīng)出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明；
5、戶籍注銷證明或殯葬證明；
6、本公司認(rèn)為必要的其它文件。
(二)不同死亡原因造成的保險事故，死亡給付時所需的個別資料
1、意外傷害死亡給付
?意外傷害死亡原因證明（醫(yī)學(xué)死亡證明）
?**部門《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》
?工傷死亡事故處理證明
?刑事案件，**部門出具案情證明
?必要時尸體檢驗報告
2、疾病死亡
?醫(yī)學(xué)死亡證明書(第二聯(lián))
?必要時尸體檢驗報告
3、宣告死亡
?人民法院宣告死亡的判決書
4、自殺死亡給付
?死亡原因證明
?**部門出具的《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》
?**刑偵部門出具的案情證明
?必要時尸體檢驗報告
(三)死亡給付注意事項
1、境外死亡：應(yīng)出具所在國使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)卣畽C構(gòu)確認(rèn)的有效書面死亡證明材料
2、保險責(zé)任范圍內(nèi)的自殺，可按疾病死亡處理
3、按《保險法》規(guī)定二年內(nèi)自殺身亡者不負(fù)保險責(zé)任
4、宣告死亡
（1）宣告死亡的認(rèn)定：
?公民下落不明滿4年的；意外事故下落不明滿2年或經(jīng)有關(guān)機關(guān)證明該公民不可能生存的
?經(jīng)利害關(guān)系人申請
?人民法院依照法定程序宣告
（2）人民法院宣告死亡之日為出險時間
（3）經(jīng)證實被保險生還，應(yīng)追回已給付的保險金
（4）下落不明滿４年的被保險人宣告死亡，按疾病死亡給付；因意外事故下落不明滿２年或被證明不可能生存的宣告死亡，可按意外死亡給付。
四、健康險給付
（一）不同出險原因造成的保險事故，健康險給付時共同所需的一般資料
1、理賠申請書；
2、保險合同和最后一次保險費的繳費憑證；
3、病歷、住院費用收據(jù)、住院病人明細(xì)結(jié)帳清單或醫(yī)囑單、出院證明、轉(zhuǎn)院證明等；
4、被保險人的身份證明；
5、委托他人時應(yīng)出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明；
6、被保險人的銀行卡小票；（工行、建行、農(nóng)行等）
7、本公司認(rèn)為必要的其它材料。
（二）不同死亡原因造成的保險事故，健康險給付時所需的個別資料。
1、醫(yī)療費用
?病歷、住院費用收據(jù)原件、住院病人明細(xì)結(jié)帳清單或醫(yī)囑單、出院證明、轉(zhuǎn)院證明等。如果承保意外醫(yī)療門診保險需提供門診病歷及原始醫(yī)療門診收據(jù)及費用明細(xì)。
?如果意外醫(yī)療費用，需提供發(fā)生意外事故的證明材料，如由勞動部門出具的工傷事故鑒定書、由**部門出具的道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書或刑事案件證明書、由衛(wèi)生防疫部門出具的中毒事故證明材料等。
2、重大疾病
被保險人在本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明書及病理報告、心電圖報告、冠狀動脈造影報告、ct報告等與疾病有關(guān)的各項生化檢查報告。
（三）健康險給付注意事項
1、醫(yī)療費用給付
?要在公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)治療；
?如需轉(zhuǎn)非指定醫(yī)院治療，需持轉(zhuǎn)院診斷證明到本公司申請，同意后方可轉(zhuǎn)院；
?需異地治療的，經(jīng)本公司同意后方可到異地住院治療；
?第三者責(zé)任造成的醫(yī)療費用，公司不承擔(dān)，具體按照險種條款執(zhí)行；
?因意外事故在外地或非指定醫(yī)院診治的需出具醫(yī)院的急診證明或病歷上加蓋急診章。
2、重大疾病給付必要時被保險人應(yīng)到公司指定的醫(yī)院進行復(fù)查。
3、如已報醫(yī)保，需提供以下資料：
2發(fā)票復(fù)印件，并蓋有醫(yī)保公章；
2住院費用清單；
2醫(yī)保結(jié)算單；
2醫(yī)保個人支出單；
2醫(yī)院的各種憑證（復(fù)印件）。
五、殘疾給付
（一）殘疾給付所需資料
1、理賠申請書；
2、保險合同及最近一次保險費的繳費憑證；
3、被保險人的身份證明；
4、本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人身體殘疾程度鑒定書；
5、委托他人時應(yīng)出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明；
6、本公司認(rèn)為必要的其它文件。
（二）殘疾給付注意事頂
1、殘疾（身體高度殘疾）的評殘鑒定：被保險人因意外傷害或疾病造成身體殘疾（高度殘疾），應(yīng)在治療結(jié)束后，由本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)進行鑒定。如果自被保險人遭受意外傷害或患病之日起一百八十日內(nèi)治療仍未結(jié)束，按第一百八十日的身體情況進行鑒定。2、殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)在不同時期的條款中所列項目和標(biāo)準(zhǔn)各有所不同，因此在執(zhí)行中應(yīng)以條款約定為準(zhǔn)。
六、豁免保費
（一）豁免保費所需資料
1、理賠申請書；
2、保險合同和最近一次保險費的繳費憑證；
3、投保人死亡、高度殘疾或被保險人患重大疾病的有效證明；
4、被保險人和投保人的身份證明；
5、委托他人時應(yīng)出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明；
6、如為監(jiān)護人，應(yīng)提供監(jiān)護人的身份證明以及與被保險人的關(guān)系證明；
7、本公司認(rèn)為必要的其它文件。
（二）注意事項
1、豁免條件
?條款約定的對于為子女投保的投保人死亡或高度殘疾。（如國壽英才少兒保險、國壽福星少兒兩全保險）
?條款約定的，對于被保險人患重大疾病或高度殘疾。（如重大疾病終身保險、康寧終身保險、97版鴻壽養(yǎng)老金保險）
2、豁免保費開始時間：出險時間之后的第一交費日開始豁免。
保險理賠申請書范文
第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項填保險單資料
------------
xx保險公司 ：
我叫xxx，年齡x歲，所在學(xué)校xxxx 。2011年x月 x日 x時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號xxxx，保險名xxxx ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
新華保險索賠申請書篇十一
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機關(guān)：xx縣人民檢察院。住所地：xx縣xx鎮(zhèn)xx路。
法定代表人：xxx職務(wù)：檢察長。
請求事項：
2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實與理由：
申請人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。xx縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調(diào)查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮xx予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮xx均被撤銷案件，無罪釋放?，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮xx作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)?？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進行國家賠償。
賠償請求人：盧某某
xxx年x月x日
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新華保險索賠申請書篇十二
我叫___，年齡_歲，所在學(xué)校____。____年_月_日_時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費____，因我辦理貴司保險，(保險單號____，保險名____，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮!
申請人___
__年__月__日
新華保險索賠申請書篇十三
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
新華保險索賠申請書篇十四
申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛b16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛b16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責(zé)任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
申請人：xxx。
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新華保險索賠申請書篇十五
1、申請人。用人單位、工傷職工本人或其直系親屬、工會組織都有權(quán)向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請、登記，并領(lǐng)取《工傷認(rèn)定申請表》等有關(guān)須知和材料。市、縣級市勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的工傷保險工作。
2、申請材料。提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請》表和《工傷申報證據(jù)清單》，并提交相應(yīng)材料。
3、申請時間。用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生工傷之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起30日內(nèi)向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門申報。用人單位不按規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。
4、所需材料：1、工傷認(rèn)定申請表;2、與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;3、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);4、工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
5、認(rèn)定流程：社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通知申請工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。
二、工傷鑒定。
1、職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)進行勞動能力鑒定。
2、申請材料：1、工傷認(rèn)定決定;2、職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。
1、工傷認(rèn)定通知書、診斷證明;。
2、工傷者本人身份證復(fù)印件;。
3、工傷保險待遇申請表(按照表列填寫好)需要蓋好公司的章;。
4、工傷鑒定書原件復(fù)印件一份;。
5、身份證原件正反復(fù)印件一份簽好名;。
6、銀行卡復(fù)印件一份簽好名;。
7、門診病歷復(fù)印件、收費發(fā)票、處方復(fù)印件及相關(guān)檢查、化驗單據(jù)復(fù)印件;。
8、住院病歷復(fù)印件，住院證、出院證;。
9、出院費用清單、每日清單、住院收費發(fā)票;。
10、與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;。
11、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書;。
12、經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)為需要的其他相關(guān)材料。
四、審核。
勞動保障行政部門對申請人上報的材料進行審核，作出是否受理決定：
2、職工與用人單位之間因勞動關(guān)系發(fā)生爭議的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，提交勞動爭議仲裁委員會的裁決書。
五、受理。
2、經(jīng)審查申請人提供的材料不符合勞動保障行政部門受理范圍的，則書面出具《不予受理通知書》。
六、調(diào)查核實。
1、根據(jù)需要對申請人上報的材料存有疑問的，則進行調(diào)查核實;。
2、當(dāng)勞動者與用人單位因工傷發(fā)生爭議的，勞動保障行政部門開出《舉證通知書》，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。
七、行政決定。
勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出是否為工傷的行政決定。
八、送達(dá)。
按照《民事訴訟法》有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行。
九、注意。
1、用人單位注冊地與生產(chǎn)經(jīng)營地不在同一地區(qū)的，單位在哪個地方參加了工傷保險的，就在哪個地方申報工傷認(rèn)定。單位原則上在注冊地參加工傷保險;未在注冊地參加工傷保險的，可以在生產(chǎn)經(jīng)營地參加工傷保險;單位在注冊地和生產(chǎn)經(jīng)營地均未參加工傷保險的，職工發(fā)生傷殘后，可在生產(chǎn)經(jīng)營地進行工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定，并按照生產(chǎn)經(jīng)營地的規(guī)定依法由用人單位支付工傷保險待遇。
新華保險索賠申請書篇十六
中國人壽保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
此致
敬禮
申請人：×××
**年**月**日困難職工申請書貧困戶申請書
新華保險索賠申請書篇十七
中國人壽保險公司：
我叫，男，身份證號碼是：系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生（男，身份證號碼是：，×年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）的父親，被保險人在×醫(yī)院被確診患病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于×年×月××日死亡。
此致
申請人：
**年**月**日。
新華保險索賠申請書篇十八
保險索賠指當(dāng)被保險人的貨物遭受承保責(zé)任范圍內(nèi)的風(fēng)險損失時，被保險人向保險人提出的索賠要求。在國際貿(mào)易中，如由賣方辦理投保，賣方在交貨后即將保險單背書轉(zhuǎn)讓給買方或其收貨代理人，當(dāng)貨物抵達(dá)目的港(地)，發(fā)現(xiàn)殘損時，買方或其收貨代理人作為保險單的合法受讓人，應(yīng)就地向保險人或其代理人要求賠償。
新華保險索賠申請書篇十九
住所地：
被申請人：中國xx保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責(zé)任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:pdza20xxxxxxx047245和pdaa20xxxx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責(zé)任險、車上人員責(zé)任險（司機（d11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（k1）特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款（k2）、不計免賠覆蓋a/b/d11.保險期間均為20xx年x月xx日零時起至20xx年x月xx日二十四時止。
20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機xxx駕駛的贛xxx的重型專項作業(yè)車，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)xxx交通管理大隊道路交通事故認(rèn)定書（簡易程序），申請人公司的司機xxx承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。
事發(fā)時，申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4s店，將發(fā)生事故的xxx的混凝土泵車送去檢測。
20xx年xx月xx日經(jīng)江西xxxxx服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛xx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。
根據(jù)機動車損失險條款中的保險責(zé)任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準(zhǔn)駕車型是b2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。
機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失，保險公司不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。
自燃強調(diào)的是在無任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導(dǎo)致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象，但是這不是導(dǎo)致車損事故的前提條件，根據(jù)檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。
根據(jù)《中國xx保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務(wù)，保險人應(yīng)及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4s維修服務(wù)中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據(jù)《中國xxx保險股份有限公司機動車第三者責(zé)任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內(nèi)未進行查勘且未給予受理意見，造成財產(chǎn)損失無法確定的，以被保險人提供的財產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請人公司應(yīng)該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據(jù)。
申請人公司的車輛贛xxx的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《xx市預(yù)拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業(yè)。由于被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導(dǎo)致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑒定，車輛維修，已造成現(xiàn)在工程的中止。xx市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xx停用已達(dá)24天之久，故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財產(chǎn)損失，當(dāng)事人請求侵權(quán)人賠償?shù)模嗣穹ㄔ簯?yīng)該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸?shù)冉?jīng)營性車輛因無法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運費損失。故被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
20xx年xx月xx日
新華保險索賠申請書篇二十
“經(jīng)過多年的發(fā)展，我國越來越多的保險公司發(fā)展起來，市場上保險種類繁多，令人眼花繚亂。而不同的保險種類有不同的理賠，大多數(shù)消費者不知道保險索賠申請書應(yīng)怎么寫，下面就為您講解。也許是在保險被推廣之處由于一些業(yè)務(wù)員業(yè)務(wù)知識生疏的關(guān)系，給人們留下了“投保容易索賠難”的不好印象。其實導(dǎo)致這種現(xiàn)象的發(fā)生是多方面的因素，也許與投保人不知道保險索賠申請書怎么寫有關(guān)系。所以建議大家在購買保險之初就要對索賠程序做出詳細(xì)了解，而且對于一些必須的注意事項要時刻牢記。出現(xiàn)保險事故后，首先就是要及時報案，同時將詳細(xì)案發(fā)情景表述清楚，最晚在事故發(fā)生10日內(nèi)通知保險公司否則無效。其次要根據(jù)保險條款對照自己的案子是否在責(zé)任范圍內(nèi)，排除一些故意行為。第三就是要準(zhǔn)備齊全的各種單據(jù)和證明。當(dāng)所有這些程序準(zhǔn)備就緒以后就進入了是個調(diào)查階段，調(diào)查結(jié)果屬實以后您就能起草保險公司索賠申請書了。當(dāng)然您還要注意的一點是人壽保險和汽車保險、火災(zāi)保險等不同的保險類目申請書的形式會稍有區(qū)別，而且對于一些保險理賠的最新規(guī)定也是您所必須了解的。當(dāng)然關(guān)于更多保險索賠申請書怎么寫的詳細(xì)問題您可以咨詢投保的保險公司，但不管是何種類目的保險，投保人都應(yīng)該按照保單的有關(guān)規(guī)定，向保險公司辦理索賠手續(xù)以維護自己的合法權(quán)益。但一定注意不能超過合理的報案時間，在完成所有的調(diào)查準(zhǔn)備工作以后填寫保險公司索賠申請書也是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)?！?BR> 新華保險索賠申請書篇二十一
__保險公司：
我叫___，年齡_歲，所在學(xué)校____ 。20__年_月_日_時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費x_x_，因我辦理貴司保險，（保險單號__，保險名__，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人___
__年__月__日
新華保險索賠申請書篇二十二
在要自己寫保險賠償申請書的時候，首先需要了解保險賠償申請書怎么寫，實際上，保險賠償申請書并不復(fù)雜，簡單介紹情況就行了，下面這些資料希望對您有用。
(二)填出險人資料和出險的時間、地點、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒)。
(三)填保險單資料。
(四)用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。(如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。)。
二、范文：
xx保險公司：
我叫xxx，年齡x歲，所在學(xué)校xxxx。x月x日x時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元，因我辦理貴司保險，(保險單號xxxx，保險名xxxx，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人xxx。
xx年xx月xx日。
一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
理賠申請書的大致格式參考如下：
1.申請標(biāo)題;。
2.正文:當(dāng)事人概況.病原情況;。
3.住院地點、時間、開支狀況等;。
4.提出要求;。
5.落款。
新華保險索賠申請書篇一
當(dāng)您購買保險后出險，便需要及時向保險公司報案，并提交保險索賠申請書，從而獲得賠款。不過，對于申請書，很多人都不知道該怎么寫，其實您只要根據(jù)保險公司給予的表格填寫申請人信息、事故經(jīng)過、銀行卡號等即可。
(1)申請人的填寫：a、一般情況下，包括門診醫(yī)療，住院醫(yī)療保險金，殘疾保險金，重大疾病保險金，其申請人應(yīng)為被保險人本人。b、若被保險人身故，申請人應(yīng)為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。c、若被保險人或受益人為未成年人，申請人應(yīng)為其法定監(jiān)護人。d、權(quán)利人也可委托他人代為申請，但必須向保險公司提交有權(quán)利人(委托人)和代理人簽名認(rèn)可、授權(quán)明確的《授權(quán)委托書》及雙方的身份證明。
(2)理賠通知送達(dá)地址、郵編和聯(lián)系電話應(yīng)填寫清楚無誤。
(3)在申請人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶，則申請人簽章處應(yīng)加蓋單位公章。
(4)事故經(jīng)過必須填寫完整，真實。
(5)如被保險人身故，未指定受益人時，需有法定繼承人親筆簽署的《授權(quán)委托書》、所有受益人與被保險人的關(guān)系證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險人的父母、子女和配偶;第二順序繼承人是被保險人的(外)祖父母、兄弟姐妹。
新華保險索賠申請書篇二
當(dāng)事人于年月日時在地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進行調(diào)解。
請求事項：
調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費用。
申請人(代理人)：
二、車禍后索賠程序怎么走。
交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責(zé)2、對方全責(zé)3、責(zé)任對等或“肇事方”逃逸等幾種情況。
1、己方全責(zé)。
并線時沒有避讓直行車輛造成事故，你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時找交警開責(zé)任認(rèn)定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強烈建議私了。如果你實在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重，當(dāng)然只能請交警同志了，然后扣分罰款開事故單報案，雙方一起去保險公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場時，會通過電話讓你把車開到事故現(xiàn)場，然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。
2、對方全責(zé)。
正常行駛突然被從胡同中拐出來的車撞到，對方又自認(rèn)全責(zé)，第一選擇是和肇事方私了，由對方現(xiàn)場掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個時間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后，要積極指認(rèn)對方的違章行為，然后和肇事車一起去對方的保險公司定損。
3、責(zé)任對等或“肇事方”逃逸。
對等責(zé)任是最好解決的一類事故，請交警同志過來開事故單，然后各自報案索賠。如果交通事故發(fā)生后“肇事方”逃逸，那麻煩就比較大了。尤其在損失很大的情況下，無法走單方事故，只能請交警同志過來勘驗現(xiàn)場立案偵查，然后由保險公司代為追償。
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新華保險索賠申請書篇三
________保險公司：
我叫________，男，身份證號碼是：_____________系________縣________鎮(zhèn)________村五組村民，是________中學(xué)九年級學(xué)生________（男，身份證號碼是：________，________年________月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）的父親，被保險人________在________醫(yī)院被確診患_____________病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于________年___月________日死亡。
此致
敬禮！
申請人：________。
______年______月______日。
新華保險索賠申請書篇四
法定代表人：________________。
職務(wù)：________________。
電話：_________________。
郵編：______________。
申請事項和理由：
申請人_________________訴被申請人_________________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內(nèi)賠償給_________________工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
_________________區(qū)人民法院。
申請人：_________________。
新華保險索賠申請書篇五
______保險股份有限公司______分公司：
我（司）在貴司承保的______險。于______年______月______日發(fā)生________________________事故?，F(xiàn)我（司）在__________________提出索賠。
我司同意以______（幣種）__________________元（大寫：________________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
請貴司以進行賠付。
開戶行：________________________。
戶名：________________________。
帳號：________________________。
索賠人：____________。
索賠日期：______年______月______日
新華保險索賠申請書篇六
安省由今年6月1日開始實施新的汽車保險規(guī)例，不涉及個人受傷的輕微交通意外，如果雙方私下和解而保險公司沒支付任何賠償?shù)脑挘ｋU公司不能以此為理由提高保險費。資深保險經(jīng)紀(jì)盛子揚表示，汽車保險費將調(diào)降，但比率因人而異。新規(guī)定更人性化，保費的地域差異也大幅縮窄。
資深保險經(jīng)紀(jì)盛子揚說，新規(guī)定主要是醫(yī)療護理的調(diào)整，由于理賠金額減少，車主如需增額外保障，可選提高投保項目。最主要的變更是非嚴(yán)重傷害或終生殘障的賠償，現(xiàn)時的醫(yī)療、康復(fù)及護理服務(wù)共86，000元，新例減至65，000元；嚴(yán)重傷害的醫(yī)療和康復(fù)及護理服務(wù)，目前分別各有100萬元，也降至合計100萬元。車主可額外投保13萬元的非嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護理服務(wù)，或100萬元嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護理服務(wù)。
申請人：
20xx年10月25日。
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新華保險索賠申請書篇七
xxx保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）xx的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
此致
申請人：×××。
xxxx年xx月xx日。
新華保險索賠申請書篇八
申請人：朱xx，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市xx1號403房。
申請事項：請求中國xx公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責(zé)任險。
事實與理由：
20xx年1月29日18時10分，申請人朱xx駕駛粵xx73號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289km+800m時，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵aa9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊作出責(zé)任認(rèn)定：
一、申請人朱xx駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。
二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。
三、乘車人梁汝宏，梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的.調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責(zé)任險進行理賠。
貴司的工作人員并強調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔(dān)梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8498元，并對總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔(dān)梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8128元，并對總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責(zé)任險進行理賠。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
申請人：
新華保險索賠申請書篇九
中國xx公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
申請人：×××。
xx年xx月xx日。
新華保險索賠申請書篇十
申請人：xxxx有限公司
住所地：
被申請人：中國xxxx保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
2015年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責(zé)任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:pdza2015xxxxxxx047245和pdaa20xxxxxx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責(zé)任險、車上人員責(zé)任險（司機（d11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（k1）特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款（k2）、不計免賠率覆蓋a/b/d11.保險期間均為2015年x月xx日零時起至2015年x月xx日二十四時止。
2015年10月06日23時11分許,申請人的司機xxx駕駛的贛xxxxx的重型專項作業(yè)車，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)xxx交通管理大隊道路交通事故認(rèn)定書（簡易程序），申請人公司的司機xxx承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。
事發(fā)時，申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申
請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4s店，將發(fā)生事故的xxxxx的混凝土泵車送去檢測。
2015年xx月xx日經(jīng)江西xxxxxxxxx服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛xxxx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據(jù)機動車損失險條款中的保險責(zé)任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準(zhǔn)駕車型是b2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。
車損事故的前提條件，根據(jù)檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。
根據(jù)《中國xxxx保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務(wù)，保險人應(yīng)及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4s維修服務(wù)中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據(jù)《中國xxxxx保險股份有限公司機動車第三者責(zé)任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內(nèi)未進行查勘且未給予受理意見，造成財產(chǎn)損失無法確定的，以被保險人提供的財產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請人公司應(yīng)該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據(jù)。
預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xxxx停用已達(dá)24天之久，故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的'損失，共72000元。
《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財產(chǎn)損失，當(dāng)事人請求侵權(quán)人賠償?shù)?，人民法院?yīng)該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸?shù)冉?jīng)營性車輛因無法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運費損失。故被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人：xxxx有限公司 2015年xx月xx日
一、理賠申請要求
（一）報案方式：打公司客服電話:95519報案；
（二）申請人
1、被保險人
2、監(jiān)護人
3、受益人—保險單指定受益人；
4、法定繼承人—保單未指定受益人，身故保險金作為遺產(chǎn)分配。原則：我國遺產(chǎn)繼承可分為遺囑繼承和法定繼承兩種。遺囑繼承優(yōu)先于法定繼承。法定繼承順序：
（1）第一順序：配偶、子女、父母
（2）第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母
（三）報案時間
1、一般按照各險種的條款具體要求
2、公司要求：在本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院治療（指定和認(rèn)可的醫(yī)院），要在48小時內(nèi)通知本公司；被保險人身故，須在24在小時內(nèi)通知本公司，待本公司查勘后再善后處理。
（四）索賠時效
索賠時效的起始時間是自對保險人具有請求給付保險金權(quán)利人知道保險事故發(fā)生之日起。
1、人壽保險索賠時效為5年；
2、除人壽保險以外的人身保險索賠時效為2年。
二、對客戶提供單證、資料的要求
（一）一個理賠案件，應(yīng)收取客戶的單證、資料包括：
1、保單資料；
2、客戶身份資料；
3、填寫單證資料；
4、相關(guān)證明資料。
（二）以上所提供的單證、資料要求齊全、真實、清楚，提供復(fù)印件原件供柜面人員核對。
（三）正常續(xù)保的，含有疾病保險責(zé)任的險種保單，由于疾病原因造成的保險金給付，出險在觀察期內(nèi)的，需提供上一年度所承保的保單。
三、死亡給付
（一）不同死亡原因造成的保險事故，死亡給付時共同所需的一般資料
1、理賠申請書；
2、保險合同和最近一次保險費的繳費憑證；
3、受益人的身份證明或繼承人身份證明和關(guān)系證明；
4、委托他人時應(yīng)出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明；
5、戶籍注銷證明或殯葬證明；
6、本公司認(rèn)為必要的其它文件。
(二)不同死亡原因造成的保險事故，死亡給付時所需的個別資料
1、意外傷害死亡給付
?意外傷害死亡原因證明（醫(yī)學(xué)死亡證明）
?**部門《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》
?工傷死亡事故處理證明
?刑事案件，**部門出具案情證明
?必要時尸體檢驗報告
2、疾病死亡
?醫(yī)學(xué)死亡證明書(第二聯(lián))
?必要時尸體檢驗報告
3、宣告死亡
?人民法院宣告死亡的判決書
4、自殺死亡給付
?死亡原因證明
?**部門出具的《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》
?**刑偵部門出具的案情證明
?必要時尸體檢驗報告
(三)死亡給付注意事項
1、境外死亡：應(yīng)出具所在國使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)卣畽C構(gòu)確認(rèn)的有效書面死亡證明材料
2、保險責(zé)任范圍內(nèi)的自殺，可按疾病死亡處理
3、按《保險法》規(guī)定二年內(nèi)自殺身亡者不負(fù)保險責(zé)任
4、宣告死亡
（1）宣告死亡的認(rèn)定：
?公民下落不明滿4年的；意外事故下落不明滿2年或經(jīng)有關(guān)機關(guān)證明該公民不可能生存的
?經(jīng)利害關(guān)系人申請
?人民法院依照法定程序宣告
（2）人民法院宣告死亡之日為出險時間
（3）經(jīng)證實被保險生還，應(yīng)追回已給付的保險金
（4）下落不明滿４年的被保險人宣告死亡，按疾病死亡給付；因意外事故下落不明滿２年或被證明不可能生存的宣告死亡，可按意外死亡給付。
四、健康險給付
（一）不同出險原因造成的保險事故，健康險給付時共同所需的一般資料
1、理賠申請書；
2、保險合同和最后一次保險費的繳費憑證；
3、病歷、住院費用收據(jù)、住院病人明細(xì)結(jié)帳清單或醫(yī)囑單、出院證明、轉(zhuǎn)院證明等；
4、被保險人的身份證明；
5、委托他人時應(yīng)出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明；
6、被保險人的銀行卡小票；（工行、建行、農(nóng)行等）
7、本公司認(rèn)為必要的其它材料。
（二）不同死亡原因造成的保險事故，健康險給付時所需的個別資料。
1、醫(yī)療費用
?病歷、住院費用收據(jù)原件、住院病人明細(xì)結(jié)帳清單或醫(yī)囑單、出院證明、轉(zhuǎn)院證明等。如果承保意外醫(yī)療門診保險需提供門診病歷及原始醫(yī)療門診收據(jù)及費用明細(xì)。
?如果意外醫(yī)療費用，需提供發(fā)生意外事故的證明材料，如由勞動部門出具的工傷事故鑒定書、由**部門出具的道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書或刑事案件證明書、由衛(wèi)生防疫部門出具的中毒事故證明材料等。
2、重大疾病
被保險人在本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明書及病理報告、心電圖報告、冠狀動脈造影報告、ct報告等與疾病有關(guān)的各項生化檢查報告。
（三）健康險給付注意事項
1、醫(yī)療費用給付
?要在公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)治療；
?如需轉(zhuǎn)非指定醫(yī)院治療，需持轉(zhuǎn)院診斷證明到本公司申請，同意后方可轉(zhuǎn)院；
?需異地治療的，經(jīng)本公司同意后方可到異地住院治療；
?第三者責(zé)任造成的醫(yī)療費用，公司不承擔(dān)，具體按照險種條款執(zhí)行；
?因意外事故在外地或非指定醫(yī)院診治的需出具醫(yī)院的急診證明或病歷上加蓋急診章。
2、重大疾病給付必要時被保險人應(yīng)到公司指定的醫(yī)院進行復(fù)查。
3、如已報醫(yī)保，需提供以下資料：
2發(fā)票復(fù)印件，并蓋有醫(yī)保公章；
2住院費用清單；
2醫(yī)保結(jié)算單；
2醫(yī)保個人支出單；
2醫(yī)院的各種憑證（復(fù)印件）。
五、殘疾給付
（一）殘疾給付所需資料
1、理賠申請書；
2、保險合同及最近一次保險費的繳費憑證；
3、被保險人的身份證明；
4、本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人身體殘疾程度鑒定書；
5、委托他人時應(yīng)出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明；
6、本公司認(rèn)為必要的其它文件。
（二）殘疾給付注意事頂
1、殘疾（身體高度殘疾）的評殘鑒定：被保險人因意外傷害或疾病造成身體殘疾（高度殘疾），應(yīng)在治療結(jié)束后，由本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)進行鑒定。如果自被保險人遭受意外傷害或患病之日起一百八十日內(nèi)治療仍未結(jié)束，按第一百八十日的身體情況進行鑒定。2、殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)在不同時期的條款中所列項目和標(biāo)準(zhǔn)各有所不同，因此在執(zhí)行中應(yīng)以條款約定為準(zhǔn)。
六、豁免保費
（一）豁免保費所需資料
1、理賠申請書；
2、保險合同和最近一次保險費的繳費憑證；
3、投保人死亡、高度殘疾或被保險人患重大疾病的有效證明；
4、被保險人和投保人的身份證明；
5、委托他人時應(yīng)出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明；
6、如為監(jiān)護人，應(yīng)提供監(jiān)護人的身份證明以及與被保險人的關(guān)系證明；
7、本公司認(rèn)為必要的其它文件。
（二）注意事項
1、豁免條件
?條款約定的對于為子女投保的投保人死亡或高度殘疾。（如國壽英才少兒保險、國壽福星少兒兩全保險）
?條款約定的，對于被保險人患重大疾病或高度殘疾。（如重大疾病終身保險、康寧終身保險、97版鴻壽養(yǎng)老金保險）
2、豁免保費開始時間：出險時間之后的第一交費日開始豁免。
保險理賠申請書范文
第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項填保險單資料
------------
xx保險公司 ：
我叫xxx，年齡x歲，所在學(xué)校xxxx 。2011年x月 x日 x時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號xxxx，保險名xxxx ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
新華保險索賠申請書篇十一
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機關(guān)：xx縣人民檢察院。住所地：xx縣xx鎮(zhèn)xx路。
法定代表人：xxx職務(wù)：檢察長。
請求事項：
2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實與理由：
申請人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。xx縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調(diào)查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮xx予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮xx均被撤銷案件，無罪釋放?，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮xx作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)?？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進行國家賠償。
賠償請求人：盧某某
xxx年x月x日
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新華保險索賠申請書篇十二
我叫___，年齡_歲，所在學(xué)校____。____年_月_日_時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費____，因我辦理貴司保險，(保險單號____，保險名____，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮!
申請人___
__年__月__日
新華保險索賠申請書篇十三
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
新華保險索賠申請書篇十四
申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛b16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛b16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責(zé)任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
申請人：xxx。
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新華保險索賠申請書篇十五
1、申請人。用人單位、工傷職工本人或其直系親屬、工會組織都有權(quán)向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請、登記，并領(lǐng)取《工傷認(rèn)定申請表》等有關(guān)須知和材料。市、縣級市勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的工傷保險工作。
2、申請材料。提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請》表和《工傷申報證據(jù)清單》，并提交相應(yīng)材料。
3、申請時間。用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生工傷之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起30日內(nèi)向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門申報。用人單位不按規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。
4、所需材料：1、工傷認(rèn)定申請表;2、與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;3、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);4、工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
5、認(rèn)定流程：社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通知申請工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。
二、工傷鑒定。
1、職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)進行勞動能力鑒定。
2、申請材料：1、工傷認(rèn)定決定;2、職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。
1、工傷認(rèn)定通知書、診斷證明;。
2、工傷者本人身份證復(fù)印件;。
3、工傷保險待遇申請表(按照表列填寫好)需要蓋好公司的章;。
4、工傷鑒定書原件復(fù)印件一份;。
5、身份證原件正反復(fù)印件一份簽好名;。
6、銀行卡復(fù)印件一份簽好名;。
7、門診病歷復(fù)印件、收費發(fā)票、處方復(fù)印件及相關(guān)檢查、化驗單據(jù)復(fù)印件;。
8、住院病歷復(fù)印件，住院證、出院證;。
9、出院費用清單、每日清單、住院收費發(fā)票;。
10、與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;。
11、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書;。
12、經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)為需要的其他相關(guān)材料。
四、審核。
勞動保障行政部門對申請人上報的材料進行審核，作出是否受理決定：
2、職工與用人單位之間因勞動關(guān)系發(fā)生爭議的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，提交勞動爭議仲裁委員會的裁決書。
五、受理。
2、經(jīng)審查申請人提供的材料不符合勞動保障行政部門受理范圍的，則書面出具《不予受理通知書》。
六、調(diào)查核實。
1、根據(jù)需要對申請人上報的材料存有疑問的，則進行調(diào)查核實;。
2、當(dāng)勞動者與用人單位因工傷發(fā)生爭議的，勞動保障行政部門開出《舉證通知書》，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。
七、行政決定。
勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出是否為工傷的行政決定。
八、送達(dá)。
按照《民事訴訟法》有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行。
九、注意。
1、用人單位注冊地與生產(chǎn)經(jīng)營地不在同一地區(qū)的，單位在哪個地方參加了工傷保險的，就在哪個地方申報工傷認(rèn)定。單位原則上在注冊地參加工傷保險;未在注冊地參加工傷保險的，可以在生產(chǎn)經(jīng)營地參加工傷保險;單位在注冊地和生產(chǎn)經(jīng)營地均未參加工傷保險的，職工發(fā)生傷殘后，可在生產(chǎn)經(jīng)營地進行工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定，并按照生產(chǎn)經(jīng)營地的規(guī)定依法由用人單位支付工傷保險待遇。
新華保險索賠申請書篇十六
中國人壽保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
此致
敬禮
申請人：×××
**年**月**日困難職工申請書貧困戶申請書
新華保險索賠申請書篇十七
中國人壽保險公司：
我叫，男，身份證號碼是：系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生（男，身份證號碼是：，×年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）的父親，被保險人在×醫(yī)院被確診患病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于×年×月××日死亡。
此致
申請人：
**年**月**日。
新華保險索賠申請書篇十八
保險索賠指當(dāng)被保險人的貨物遭受承保責(zé)任范圍內(nèi)的風(fēng)險損失時，被保險人向保險人提出的索賠要求。在國際貿(mào)易中，如由賣方辦理投保，賣方在交貨后即將保險單背書轉(zhuǎn)讓給買方或其收貨代理人，當(dāng)貨物抵達(dá)目的港(地)，發(fā)現(xiàn)殘損時，買方或其收貨代理人作為保險單的合法受讓人，應(yīng)就地向保險人或其代理人要求賠償。
新華保險索賠申請書篇十九
住所地：
被申請人：中國xx保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責(zé)任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:pdza20xxxxxxx047245和pdaa20xxxx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責(zé)任險、車上人員責(zé)任險（司機（d11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（k1）特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款（k2）、不計免賠覆蓋a/b/d11.保險期間均為20xx年x月xx日零時起至20xx年x月xx日二十四時止。
20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機xxx駕駛的贛xxx的重型專項作業(yè)車，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)xxx交通管理大隊道路交通事故認(rèn)定書（簡易程序），申請人公司的司機xxx承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。
事發(fā)時，申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4s店，將發(fā)生事故的xxx的混凝土泵車送去檢測。
20xx年xx月xx日經(jīng)江西xxxxx服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛xx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。
根據(jù)機動車損失險條款中的保險責(zé)任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準(zhǔn)駕車型是b2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。
機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失，保險公司不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。
自燃強調(diào)的是在無任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導(dǎo)致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象，但是這不是導(dǎo)致車損事故的前提條件，根據(jù)檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。
根據(jù)《中國xx保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務(wù)，保險人應(yīng)及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4s維修服務(wù)中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據(jù)《中國xxx保險股份有限公司機動車第三者責(zé)任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內(nèi)未進行查勘且未給予受理意見，造成財產(chǎn)損失無法確定的，以被保險人提供的財產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請人公司應(yīng)該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據(jù)。
申請人公司的車輛贛xxx的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《xx市預(yù)拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業(yè)。由于被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導(dǎo)致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑒定，車輛維修，已造成現(xiàn)在工程的中止。xx市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xx停用已達(dá)24天之久，故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財產(chǎn)損失，當(dāng)事人請求侵權(quán)人賠償?shù)模嗣穹ㄔ簯?yīng)該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸?shù)冉?jīng)營性車輛因無法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運費損失。故被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
20xx年xx月xx日
新華保險索賠申請書篇二十
“經(jīng)過多年的發(fā)展，我國越來越多的保險公司發(fā)展起來，市場上保險種類繁多，令人眼花繚亂。而不同的保險種類有不同的理賠，大多數(shù)消費者不知道保險索賠申請書應(yīng)怎么寫，下面就為您講解。也許是在保險被推廣之處由于一些業(yè)務(wù)員業(yè)務(wù)知識生疏的關(guān)系，給人們留下了“投保容易索賠難”的不好印象。其實導(dǎo)致這種現(xiàn)象的發(fā)生是多方面的因素，也許與投保人不知道保險索賠申請書怎么寫有關(guān)系。所以建議大家在購買保險之初就要對索賠程序做出詳細(xì)了解，而且對于一些必須的注意事項要時刻牢記。出現(xiàn)保險事故后，首先就是要及時報案，同時將詳細(xì)案發(fā)情景表述清楚，最晚在事故發(fā)生10日內(nèi)通知保險公司否則無效。其次要根據(jù)保險條款對照自己的案子是否在責(zé)任范圍內(nèi)，排除一些故意行為。第三就是要準(zhǔn)備齊全的各種單據(jù)和證明。當(dāng)所有這些程序準(zhǔn)備就緒以后就進入了是個調(diào)查階段，調(diào)查結(jié)果屬實以后您就能起草保險公司索賠申請書了。當(dāng)然您還要注意的一點是人壽保險和汽車保險、火災(zāi)保險等不同的保險類目申請書的形式會稍有區(qū)別，而且對于一些保險理賠的最新規(guī)定也是您所必須了解的。當(dāng)然關(guān)于更多保險索賠申請書怎么寫的詳細(xì)問題您可以咨詢投保的保險公司，但不管是何種類目的保險，投保人都應(yīng)該按照保單的有關(guān)規(guī)定，向保險公司辦理索賠手續(xù)以維護自己的合法權(quán)益。但一定注意不能超過合理的報案時間，在完成所有的調(diào)查準(zhǔn)備工作以后填寫保險公司索賠申請書也是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)?！?BR> 新華保險索賠申請書篇二十一
__保險公司：
我叫___，年齡_歲，所在學(xué)校____ 。20__年_月_日_時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費x_x_，因我辦理貴司保險，（保險單號__，保險名__，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人___
__年__月__日
新華保險索賠申請書篇二十二
在要自己寫保險賠償申請書的時候，首先需要了解保險賠償申請書怎么寫，實際上，保險賠償申請書并不復(fù)雜，簡單介紹情況就行了，下面這些資料希望對您有用。
(二)填出險人資料和出險的時間、地點、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒)。
(三)填保險單資料。
(四)用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。(如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。)。
二、范文：
xx保險公司：
我叫xxx，年齡x歲，所在學(xué)校xxxx。x月x日x時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元，因我辦理貴司保險，(保險單號xxxx，保險名xxxx，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人xxx。
xx年xx月xx日。
一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
理賠申請書的大致格式參考如下：
1.申請標(biāo)題;。
2.正文:當(dāng)事人概況.病原情況;。
3.住院地點、時間、開支狀況等;。
4.提出要求;。
5.落款。