檢測委托書填寫(精選19篇)

2025/6/8 10:45:46

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    旅行是一種開闊眼界、豐富人生的方式,我喜歡去不同的地方感受不同的風景和文化。在總結(jié)中,可以適當?shù)亟Y(jié)合一些圖表和數(shù)據(jù),更好地呈現(xiàn)問題和解決方案。最后,我想和大家分享一些心得體會,希望能夠給你帶來一些啟發(fā)和思考。
    檢測委托書填寫篇一
    **市機動車尾氣檢測站:
    茲委托_________,身份證號碼_____________________,辦理(車牌號或車輛識別代碼)_________________的機動車的________________________________業(yè)務受托人,在上述事項所簽署的有關文件資料及提供的手續(xù),均是委托人真實意思的表達,本委托人均予以承擔相應的法律責任。
    委托人(簽名或蓋章):
    被委托人(簽字):
    簽署日期:年月日
    檢測委托書填寫篇二
    根據(jù)中華人民共和國《煤炭法》第47條規(guī)定,為維護煤炭供需雙方利益,確保燃煤質(zhì)量,鑒于乙方受設備技術等條件限制,無法自行開展煤質(zhì)檢測工作,特委托甲方代理煤炭質(zhì)量檢測。經(jīng)雙方協(xié)商一致,協(xié)議如下:
    1.乙方自雙方協(xié)議簽訂之日_________年_________月_________日起至_________年__________________日止_________年內(nèi)至少需向甲方提供煤樣_________只,此只煤樣的檢測費用一次性收取_________元(按只收取,分_________次收取),若超出_________只煤炭樣再另行收費。
    2.甲方按國家標準負責檢驗下列項目:煤的工業(yè)分析,煤的`全水份測定,煤的全硫測定,煤的發(fā)熱量測定。若乙方要求其他項目檢測則另行收費。
    3.收費標準。依據(jù)_________物價局_________規(guī)定,甲方本著互惠互利的原則,按_________元/只收取,(一次性收取_________元,分_________次收取,)全年檢測費用_________元人民幣。
    4.乙方負責煤樣的采集和運送,如委托甲方采樣則甲方另行收取采樣費。
    文章的結(jié)構(gòu)簡潔合理,作者對原文的理解也十分深刻透徹。全文語言鏗鏘有力,擲地有聲,讀來令人熱血沸騰,心潮澎湃。
    5.甲方承檢乙方送檢的煤樣,僅對來樣負責,檢驗報告以_________方式告知。
    6.甲方收到樣品后,保證在_________天之內(nèi)報出結(jié)果。
    7.甲方在協(xié)議有效期內(nèi)將向乙方無償提供技術咨詢。
    8.若雙方協(xié)作中出現(xiàn)其他問題,愿自行協(xié)商解決或_________。
    9.其它需要明確的事項_________。
    甲方無正當理由不支付律師服務費或者辦案費,或者不合理的單方解除合同,乙方有權要求甲方支付未付的律師服務費及辦案費,或暫停工作直至甲方正確履行義務為止。
    甲方(蓋章):_________乙方(蓋章):_________。
    簽訂地點:_________。
    檢測委托書填寫篇三
    委 托 單 位:
    受委托單位:
    簽 訂 時 間:
    簽 訂 地 點:
    根據(jù)《中華人民共和國合同法》和《建設工程質(zhì)量檢測管理辦法》(建設部令141號)及江西省、南昌市關于建設工程質(zhì)量檢測相關的文件等規(guī)定,結(jié)合在施工程具體情況,就施工試驗檢驗項目委托。為確保試驗檢驗質(zhì)量,明確責任,經(jīng)委托方:
    北京城建十建設工程有限公司(以下簡稱甲方)和受委托方: 北京 (以下簡稱乙方)平等協(xié)商一致,特簽定本合同。
    (一)、工程概況
    1、工程名稱: 國家空管系統(tǒng)1501工程游泳池及配套設施精裝修和水處理系統(tǒng)項目
    2、工程地點:
    3、建筑面積:
    4、結(jié)構(gòu)類型:
    5、層 數(shù):
    6、結(jié)構(gòu)完成日期:
    7、工程竣工日期:
    (二)、試驗檢驗范圍及試驗檢驗資料標準
    試驗檢驗,并提供砂漿配合比。
    3、 對上述規(guī)程中沒有具體規(guī)定的試驗檢驗報告表種類,由乙方提供試驗檢驗報告表樣式并征得甲方確認。
    (三)、試驗檢驗費用收取標準及結(jié)算方式
    相應單價的
    %支付乙方試驗檢測費用。單位公章,經(jīng)與甲方試驗人員核對,由甲方試驗人員出具簽字資料,甲方總工程師簽字確認,工程試驗費最終結(jié)算資料必須由甲方經(jīng)理確認。
    甲方每月25日,根據(jù)試驗報告資料出具情況按每月雙方確認試驗費金額的80%支付試驗費,剩余款項在工程竣工驗收并交付齊全所有資料后一個月內(nèi)付清。
    (四)、甲方的權利與義務
    1、按照國家規(guī)范、規(guī)程、標準及有關規(guī)定及要求,對所委托試驗檢驗的樣品試件的代表性、真實性、及時性負責。
    2、委托單填寫字跡清楚、內(nèi)容完整、準確;樣品試件標識清楚、內(nèi)容完整、準確并與委托單內(nèi)容一致。
    3、本合同有關條款中甲方應負的責任。
    (五)、乙方的權利與義務
    1、按照國家規(guī)范、規(guī)程、標準及有關規(guī)定的要求,對所委托的樣品試件及時進行試驗檢驗。如遇不合格時,乙方應24小時內(nèi)通知甲方,若因乙方原因延誤工期,乙方需承擔相應的賠償責任。
    2、按試驗檢驗標準規(guī)定的時間及時提供試驗檢驗報告,要求內(nèi)容必須完整、真實、準確、有效并對其負責。如因乙方延誤提供試驗檢驗報告,給甲方正常施工造成的影響,乙方需承擔相應的賠償責任。
    3、本合同中有關條款中乙方應負的責任。
    (六)、 違約責任
    1、乙方未按照合同履行義務,給甲方造成損失的,應承擔相應的經(jīng)濟責任。
    2、甲方逾期付款違約金按欠款部分日萬分之一計算。
    (七)、合同的效力
    本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。
    甲方指定簽訂合同的公章為北京城建十建設工程有限公司合同專用章,其它印章一律不具備效力。
    本合同未盡事宜,經(jīng)雙方協(xié)商一致對合同條款做出修改或者補充,修改或補充條款須經(jīng)甲方委托代理人簽字并經(jīng)公司經(jīng)營部確認,并加蓋北京城建十建設工程有限公司合同專用章后方可生效,補充條款與本合同具有同等效力。
    (八)、其它約定事項
    收到甲方通知后及時到現(xiàn)場取件及報送合格試驗資料。
    (九)、爭議解決方式
    本合同在履行過程中所發(fā)生的任何爭議,雙方協(xié)商解決,協(xié)商無效時,依法向工程所在地人民法院起訴。
    (十)、附則
    本合同壹式伍份,自雙方簽字蓋章之日起生效。
    委托單位名稱: 受委托單位名稱: (蓋章) (蓋章)
    法定代表人: 法定代表人:
    委托代理人: 委托代理人:
    單位地址: 單位地址:
    聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:
    傳真: 傳真:
    簽定日期:簽定日期:
    檢測委托書填寫篇四
    樣品名稱:砼。
    樣品數(shù)量:1組。
    工程名稱:蒙陰縣人民醫(yī)院門診病房綜合樓。
    施工單位:山東冠魯置業(yè)有限公司。
    注冊商標:
    見證單位:青島建設監(jiān)理研究有限公司。
    見證人:
    通訊地址:
    聯(lián)系電話:
    強度等級:
    規(guī)格型號:
    成型日期:
    養(yǎng)護條件:
    試壓日期:
    齡期)。
    工程部位。
    c45。
    100mm3。
    1.6。
    同養(yǎng)。
    2.17。
    42d。
    主樓a—k/14—21軸十三層xb、l。
    樣品流向。
    受理人。
    說明:
    1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料和完整性和檢驗依據(jù)等填寫清楚,實驗室受理人予以確認。
    2、樣品按實驗室規(guī)定統(tǒng)一編號,樣品編號與報告編號相同。
    3、當檢驗有分包項時,檢測室應在分包項后注明,由委托方書面確認。
    4、若留備份樣,應在“檢驗項目”欄中予以注明。
    5、委托人及受理人簽字后,表明合同內(nèi)容已被雙方確認時,合同生效。
    6、本委托書一式四份(存根、檢測報告、隨樣品、交委托人各一份)。
    山東省建設工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制。
    檢測委托書填寫篇五
    西安市機動車排氣污染監(jiān)督監(jiān)測中心:
    本單位(組織機構(gòu)代碼證證號:)為陜車主,因在長期使用該車并參加驗車,環(huán)保局需要貴“中心”開具環(huán)保檢驗委托書,方可在車輛檢驗合格(包括排放檢測)后代發(fā)環(huán)保檢驗合格標志。
    特此申請貴“中心”開具環(huán)保檢驗委托書。
    委托前來辦理。
    機動車所有人:
    被委托人:
    檢測委托書填寫篇六
    被委托人在行使委托書上的合法權力時,被委托人不承擔任何法律責任。在日常生活中,接觸并使用委托書的人越來越多,怎么寫委托書才能避免踩雷呢?下面是小編收集整理的`農(nóng)產(chǎn)品檢測的委托書,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
    委托單位(甲方):_______________
    被委托單位(乙方):_____________
    甲、乙雙方為規(guī)范農(nóng)產(chǎn)品檢測,保證農(nóng)產(chǎn)品檢測的科學性和公正性。甲方委托乙方承擔農(nóng)產(chǎn)品檢測任務。乙方同意接受甲方委托。經(jīng)雙方協(xié)調(diào)一致,簽訂本協(xié)議。
    一、甲方的權利和義務。
    1、委托乙方承擔授權業(yè)務范圍內(nèi)的農(nóng)產(chǎn)品檢測工作;
    2、保證不干預乙方開展正常檢測工作;
    3、根據(jù)轄區(qū)內(nèi)農(nóng)產(chǎn)品生長時間及種類,可調(diào)整監(jiān)測方案中的農(nóng)產(chǎn)品送樣種類和被檢測單位。
    二、乙方的權利和義務。
    1、嚴格按照監(jiān)測方案中的檢測項目、檢測方法開展檢測;
    2、定期對檢測工作中發(fā)現(xiàn)的問題匯總,以書面形式報甲方并提出建議;
    3、檢測要在送檢后 個工作日內(nèi)出具檢測報告,并對檢測報告內(nèi)容負責;
    4、檢測結(jié)果需要立即送鎮(zhèn)三農(nóng)辦,檢測結(jié)果未經(jīng)同意不得擅自公布。
    三、監(jiān)測方案中,送檢數(shù)量及被檢測單位僅供參考,送檢數(shù)量以最終送檢數(shù)量為準。
    四、雙方約定每批次檢測費用為________元,至________年______月______日前結(jié)清本年度費用。
    五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效,有效期至________年______月____日。
    六、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議未載明的事項,按照《20xx年鎮(zhèn)農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)測方案》執(zhí)行。本協(xié)議和監(jiān)測方案未盡事宜,由甲、乙雙方議定續(xù)后。
    甲方代表簽字:___________ 乙方代表簽字:__________
    檢測委托書填寫篇七
    委托人:性別:身份證號:
    被委托人:性別:身份證號:
    本人因(原因),不能親自回___________辦理_______相關手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項。本人對被委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件均予以認可,并承擔相應的法律責任。
    委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。
    附件:委托人與被委托人身份證復印件。
    委托人:
    檢測委托書填寫篇八
    自治區(qū)固體廢物管理中心:
    依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》、《中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法》和《環(huán)境保護行政處罰辦法》、《新疆吾爾自治區(qū)危險廢物污染環(huán)境防治辦法》等法律法規(guī)和規(guī)章,現(xiàn)決定委托自治區(qū)固體廢物管理中心依法對有關固體廢物和危險廢物的違法案件調(diào)查取證,并在委托范圍內(nèi)實施環(huán)境行政處罰。
    《中華人民共和國行政處罰法》第十九條。
    《環(huán)境保護行政處罰辦法》第十五條。
    《新疆吾爾自治區(qū)危險廢物污染環(huán)境防治辦法》第六條。
    對自治區(qū)境內(nèi)危險廢物的轉(zhuǎn)移、貯存、利用、處置及危險廢物經(jīng)營等活動中的環(huán)境違法行為進行行政處罰。
    (一)警告;。
    (二)罰款。
    依據(jù)有關法律、法規(guī)和規(guī)章由自治區(qū)固體廢物管理中心提出處罰建議,報自治區(qū)環(huán)保廳審查決定。
    (三)自治區(qū)固體廢物管理中心的執(zhí)法行為,應自覺按受自治區(qū)環(huán)保廳的監(jiān)督檢查。
    以上委托事項自發(fā)文之日起執(zhí)行。
    檢測委托書填寫篇九
    其實授權。
    委托書。
    真的很簡單,不信的朋友可以參考下文小編給出的圖解。
    1、在委托書(除“委托書”標題)第一行中就要填寫好委托人的信息,分別為姓名、性別、年齡、有效身份證號碼。
    如,委托人:姓名:……性別:……年齡:……身份證號碼:……。
    2、接著就是受托人的詳細信息,內(nèi)容與委托人相似,分別為姓名、性別、年齡、有效身份證號碼。
    如,受托人:姓名:……性別:……年齡:……身份證號碼:……。
    3、填寫委托人委托受托人的詳細事情內(nèi)容。
    如,由于本人……原因,不能親自辦理……手續(xù),茲委托……(受托人姓名)為本人合法代理人,全權代理本人辦理……相關手續(xù),對受托人在其權限范圍內(nèi)簽署的一切有關文件,本人予以承認,由此在法律上產(chǎn)生的義務和權利均由本人享有和承擔。
    4、落款處要注明委托人委托受托人代理辦理事務的有效時間。
    如,委托期限:自……年……月……日起,至……年……月……日止。
    5、最后,委托人簽名或蓋章,委托書的撰寫日期的。
    6、委托人和受托人都需要提供身份證和其復印件,及在身份證復印件上各自簽名。
    7、范文。
    委托人:姓名……性別……年齡……身份證號碼……。
    受托人:姓名……性別……年齡……身份證號碼……。
    由于本人……原因,不能親自辦理……手續(xù),茲委托……(受托人姓名)為本人合法代理人,全權代理本人辦理……相關手續(xù),對受托人在其權限范圍內(nèi)簽署的一切有關文件,本人予以承認,由此在法律上產(chǎn)生的義務和權利均由本人享有和承擔。
    委托期限:自……年……月……日起,至……年……月……日止。
    委托人:……(簽名或蓋章)。
    年??月???日。
    檢測委托書填寫篇十
    濮陽市安泰消防技術咨詢服務有限公司:
    我單位擬在________市________縣(區(qū))________裝修,裝修總面積________平方米,該工程由________設計,施工圖紙已齊全,現(xiàn)委托你單位對施工圖紙和相關資料進行消防咨詢,并提出合理化意見。
    附:工程明細表(應詳細填寫)并提供所需資料:
    2、《室內(nèi)裝修工程消防設計審核申報表》(單位加蓋公章)(1份);
    3、工程所在建筑平面圖、全套裝修設計圖紙(1份);
    5、裝修設計單位和施工單位資質(zhì)證書(2份);
    6、裝修施工合同(2份);
    8、填寫建設(裝修)單位委托消防技術咨詢機構(gòu)的委托書(單位加蓋公章)(1份)。
    建設單位(蓋章)
    ________年________月________日
    建設單位聯(lián)系人:________
    電話:________
    設計單位聯(lián)系人:________
    電話:________
    檢測委托書填寫篇十一
    濮陽市安泰消防技術咨詢服務有限公司:
    我單位擬在市、縣(區(qū)),裝修,裝修總面積平方米,該工程由設計,施工圖紙已齊全,現(xiàn)委托你單位對施工圖紙和相關資料進行消防咨詢,并提出合理化意見。
    附:工程明細表(應詳細填寫)并提供所需資料:
    2、《室內(nèi)裝修工程消防設計審核申報表》(單位加蓋公章)(份);。
    3、工程所在建筑平面圖、全套裝修設計圖紙(份);。
    5、裝修設計單位和施工單位資質(zhì)證書(2份);。
    6、裝修施工合同(2份);。
    8、填寫建設(裝修)單位委托消防技術咨詢機構(gòu)的委托書(單位加蓋公章)(份)。
    建設單位(蓋章)。
    建設單位聯(lián)系人:電話:
    設計單位聯(lián)系人:電話:
    檢測委托書填寫篇十二
    委托人:
    性別:
    身份證號碼:
    現(xiàn)住址:
    受委托人:
    性別:
    身份證號碼:
    現(xiàn)住址:
    茲委托為本人的代理人,代為辦理相關事宜。
    受委托人在上述權限范圍內(nèi)所進行的代理活動、辦理的有關事項、簽署的有關文件本人均予承認。
    委托期限自年月日至年月日止。委托人:簽字(蓋章)受委托人:簽字(蓋章)。
    證明書。
    今證明委托人系我單位法定代表人,上述委托書確系其本人親自出具。
    特此證明。
    證明單位(蓋章)。
    檢測委托書填寫篇十三
    根據(jù)中華人民共和國《煤炭法》第47條規(guī)定,為維護煤炭供需雙方利益,確保燃煤質(zhì)量,鑒于乙方受設備技術等條件限制,無法自行開展煤質(zhì)檢測工作,特委托甲方代理煤炭質(zhì)量檢測。經(jīng)雙方協(xié)商一致,協(xié)議如下:
    1.乙方自雙方協(xié)議簽訂之日_________年_________月_________日起至_________年__________________日止_________年內(nèi)至少需向甲方提供煤樣_________只,此只煤樣的檢測費用一次性收取_________元(按只收取,分_________次收取),若超出_________只煤炭樣再另行收費。
    2.甲方按國家標準負責檢驗下列項目:煤的工業(yè)分析,煤的.全水份測定,煤的全硫測定,煤的發(fā)熱量測定。若乙方要求其他項目檢測則另行收費。
    3.收費標準。依據(jù)_________物價局_________規(guī)定,甲方本著互惠互利的原則,按_________元/只收取,(一次性收取_________元,分_________次收取,)全年檢測費用_________元人民幣。
    4.乙方負責煤樣的采集和運送,如委托甲方采樣則甲方另行收取采樣費。
    文章的結(jié)構(gòu)簡潔合理,作者對原文的理解也十分深刻透徹。全文語言鏗鏘有力,擲地有聲,讀來令人熱血沸騰,心潮澎湃。
    5.甲方承檢乙方送檢的煤樣,僅對來樣負責,檢驗報告以_________方式告知。
    6.甲方收到樣品后,保證在_________天之內(nèi)報出結(jié)果。
    7.甲方在協(xié)議有效期內(nèi)將向乙方無償提供技術咨詢。
    8.若雙方協(xié)作中出現(xiàn)其他問題,愿自行協(xié)商解決或_________。
    9.其它需要明確的事項_________。
    甲方無正當理由不支付律師服務費或者辦案費,或者不合理的單方解除合同,乙方有權要求甲方支付未付的律師服務費及辦案費,或暫停工作直至甲方正確履行義務為止。
    甲方(蓋章):_________乙方(蓋章):_________。
    法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________。
    _________年____月____日_________年____月____日。
    簽訂地點:_________。
    檢測委托書填寫篇十四
    項目經(jīng)理擔任工程項目的現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作,全權處理工程施工全過程的安全生產(chǎn)管理,配合昆山市建筑安全監(jiān)督站項目監(jiān)督員的監(jiān)督工作,并負責工程施工管理過程中現(xiàn)場事務聯(lián)系、協(xié)調(diào)工作。
    委托期限為該工程領取施工許可證起至該工程竣工驗收止,此委托書中被委托人不得再次委托。
    法定代表人(簽名):
    現(xiàn)場受托人(簽名):
    施工單位(蓋章):
    檢測委托書填寫篇十五
    xx市公安局公安交通管理局車輛管理所:
    茲授權被委托人代表(所有人)辦理(委托范圍)業(yè)務。
    機動車所有人確認:經(jīng)辦人在申請上述業(yè)務時簽署的文件、提供的資料有效,代表機動車所有人的意愿。委托辦理車號牌或識別代號。
    本委托有效期年月日至年月日。
    本授權為經(jīng)辦業(yè)務授權,再次委托無效。
    機動車所有人(蓋章):
    授權經(jīng)辦日期:年月日
    ××市公安局交通警察支隊車輛管理所:
    茲委托辦理號牌號碼或車輛識別代號為的機動的業(yè)務,受托人在上述事項內(nèi)所簽署的有關文件資料及提供的手續(xù),均是委托人真實意思的表達,本委托人均予以承認并承擔相應的法律責任。
    本委托書自簽署之日起天內(nèi)有效。
    委托人受托人。
    (簽名或蓋公章)(簽名或蓋公章)。
    經(jīng)辦人簽名:
    簽署日期:年月日
    注:
    1、受托人已核實委托人情況,并保證本委托書的真實性。
    2、本委托書由受托人提交,受托人保證僅在受托范圍內(nèi)辦理業(yè)務。
    3、委(受)托人對本頁內(nèi)容均以明確。
    4、申請補領機動車登記書不得代辦。
    5、委托書的填寫應準確完整,不得涂改,否則無效。
    6、委(受)托人為個人的簽名,為單位的蓋公章。
    7、委托人、受托人的身份證或組織機構(gòu)代碼證等復印件作為本委托書的附件附后。
    檢測委托書填寫篇十六
    茲委托_________,身份證號碼_____________________,辦理(車牌號或車輛識別代碼)_________________的機動車的________________________________業(yè)務受托人,在上述事項所簽署的有關文件資料及提供的手續(xù),均是委托人真實意思的表達,本委托人均予以承擔相應的法律責任。
    委托人(簽名或蓋章):
    被委托人(簽字):
    簽署日期:年月日
    委托申請。
    西安市機動車排氣污染監(jiān)督監(jiān)測中心:
    本單位(組織機構(gòu)代碼證證號:)為陜車主,因在長期使用該車并參加驗車,環(huán)保局需要貴“中心”開具環(huán)保檢驗委托書,方可在車輛檢驗合格(包括排放檢測)后代發(fā)環(huán)保檢驗合格標志。
    特此申請貴“中心”開具環(huán)保檢驗委托書。
    委托前來辦理。
    機動車所有人:
    被委托人:
    委托書。
    應的法律責任。
    委托人(簽名或蓋章):
    被委托人(簽字):
    簽署日期:年月日
    檢測委托書填寫篇十七
    受托人姓名:羅晉江,性別:男,身份證號碼:44。
    委托范圍:我司全權委托員工:羅晉江收取深圳市榮超物業(yè)管理有限公司榮超大廈物業(yè)服務中心施工人員出入證押金人民幣:(小寫)3250(大寫)叁仟貳佰伍拾元整。此委托有效期20xx年x月x日至20xx年x月x日止。我方委托羅晉江,收取上述款項,由此引起的經(jīng)濟糾紛與付款方無關。
    受委托人(簽名):
    日期:
    委托人(公章):
    檢測委托書填寫篇十八
    本單位(組織機構(gòu)代碼證證號: )為陜車主,因在長期使用該車并參加驗車,環(huán)保局需要貴“中心”開具環(huán)保檢驗委托書,方可在車輛檢驗合格(包括排放檢測)后代發(fā)環(huán)保檢驗合格標志。
    特此申請貴“中心”開具環(huán)保檢驗委托書。
    委托前來辦理。
    機動車所有人:
    被委托人:
    年 月 日
    檢測委托書填寫篇十九
    茲委托_________,身份證號碼_____________________,辦理(車牌號或車輛識別代碼)_________________的機動車的________________________________業(yè)務受托人,在上述事項所簽署的有關文件資料及提供的手續(xù),均是委托人真實意思的表達,本委托人均予以承擔相應的'法律責任。
    委托人(簽名或蓋章):
    被委托人(簽字):
    簽署日期:年月日