總結(jié)的過程中，我們應(yīng)該注重事實(shí)的客觀性和準(zhǔn)確性。在寫總結(jié)時，要注重邏輯性，使得讀者能夠更好地理解。在這里，小編為大家分享了一些總結(jié)的佳作，希望能給大家?guī)硪恍﹩l(fā)。
深圳市勞動能力鑒定申請書篇一
申請人：江西****有限公司地址：
法定代表人：***公司董事長
委托代理人：***，江西井岡律師事務(wù)所律師
申請事項(xiàng)
事實(shí)和理由
203月3日申請人與***簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自年3月5日至3月5日止由***承包申請人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，***雇傭***負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是***個人行為，與申請人無關(guān)。雖然2011年3月14日***受傷，但因申請人與***無勞動合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后**縣勞動爭議仲裁委員會于2011年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)***與申請人存在勞動關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請人的工傷認(rèn)定并于2011年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「2011」第**號工傷認(rèn)定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述情況于2011年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書。
此致
江西省勞動能力鑒定委員會
申請人：江西****有限公司
20**年**月**日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇二
申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。
請求事項(xiàng)：_________________
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_______________
________年_____月_____日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇三
具申請人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為___級。
主要表現(xiàn)為對
(1)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;
(2)頸椎活動受限;
(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;
工傷職工：____(電話：____)家屬：_____
____衛(wèi)生院法人：李家果(電話：_____)
___年___月__日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇四
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：______________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經(jīng)__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gbt16180-20xx年)規(guī)定應(yīng)評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
__________省勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇五
本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號碼申請鑒定事項(xiàng)：病退（退職）、病退復(fù)查等（申請人填寫鑒定具體事項(xiàng)）。申請鑒定病種病情及申請事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現(xiàn)申請退職鑒定。親屬關(guān)系：姓名：
申請人（簽名，按手?。?。
身份證復(fù)印件粘貼處（正反面）。
深圳市勞動能力鑒定申請書篇六
申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由2009年1月8日11時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)【2009】552號工傷認(rèn)定通知書。2010年7月9日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦【2010】86號勞動能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請人為玖級傷殘。申請人認(rèn)為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦【2010】86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定?；谏鲜鲈?，申請人特提出重新鑒定申請。
申請人：
深圳市勞動能力鑒定申請書篇七
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結(jié)論，申請人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請人受傷當(dāng)時傷情，申請人認(rèn)為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的時間、地點(diǎn)及申請人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的.醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動能力鑒定委員會
申請人：______________
____年_____月_____日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇八
性別:男;
年齡:___ 歲 ;
籍貫: ___省__市;
職業(yè):____;
身份證件號碼:_;
家庭住址:__省__市__縣____村委會下___村 __ 號
申請人名稱:
申請人名稱:__
申請人聯(lián)系電話:
申請人聯(lián)系電話:
用人單位名稱及地址:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否
工傷認(rèn)定時間:
工傷認(rèn)定時間:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:
收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級
申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人為因工 受傷，并出具麗工認(rèn)__ 號工傷認(rèn)定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞 鑒辦__號勞動能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定 申請人為玖級傷殘。
申請人認(rèn)為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦 86 號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為:
1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷。
2、對申請人的認(rèn)知功能損害、四肢麻 木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
此致 __省勞動能力鑒定委員會
申請人:
__年__月__日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇九
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。
事情因2008年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：
(1)輕度腦震蕩;
(2)左側(cè)枕部頭皮血腫;
(3)左眼球鈍銼傷;
(4)c3-c6椎間盤移位。
2009年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為iii級。
2009年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷(認(rèn)定書及病情證明附后)。
工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：
(2)、頸椎活動受限;
(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼!
呈送
巴中市勞動能力鑒定委會員
工傷職工：吳吉仁(電話：57xxxx4)
家屬：袁長秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李xx
(電話：13xxxx17185)
二0xx年七月二十九日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十
性別：_________________
年齡：_________________
籍貫：_________________
職業(yè)：________________
身份證件號碼：_________________
家庭住址：_________________
申請人名稱：___________________
申請人聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________
否工傷認(rèn)定時間：_________________
工傷認(rèn)定時間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：_________________收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。
申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由____________________
申請人：_________________
_____年_____月_____日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十一
____________單位領(lǐng)導(dǎo)：
申請人：_________________，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學(xué)學(xué)生，現(xiàn)住__________縣__________路__________號。法定代理人：_________________，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現(xiàn)住址同上。
被申請人：_________________，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現(xiàn)住__________縣__________路__________號。
請求事項(xiàng)：
申請人與被申請人之間因增加撫養(yǎng)費(fèi)一案業(yè)經(jīng)__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號民事判決，被申請人拒不遵照判決履行給付義務(wù)。為此，特申請人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。
事實(shí)與理由：(應(yīng)祥述，此略。)
為維護(hù)申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規(guī)定，特向人民法院提出申請強(qiáng)制被申請人c每月繼續(xù)給付申請人a子女撫養(yǎng)費(fèi)__________元。
此致
__________縣人民法院
申請人：_________________
法定代理人：_________________
__________年__________月__________日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十二
名稱：____________________姓名：__________。
性別：____________________。
所有制性質(zhì)：______________出生年月：______。
法定代表人或委托代理人：__文化程度：______。
居民身份證號碼：__________。
戶口所在地：______________。
地址：____________________家庭地址：______。
電話：____________________電話：__________。
根據(jù)（中華人民共和國勞動法》及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方平等自愿協(xié)商一致，同意簽訂本合同，共同遵守本合同所列條款。
一、勞動合同期限。
（一）本合同為有固定期限的勞動合同。合同自______年______月______日起至______年______月______日止。
（二）本合同為無固定期限的勞動合同。合同期自______年______月______日起至法定或約定的解除（終止）合同的條件出現(xiàn)時止。
（三）本合同為以完成一定工作為期限的勞動合同。合同期自______之日起至______之日止（起訖時間必須明確具體）。
（四）乙方屬新錄用的，自本勞動合同生效之日起--個月內(nèi)為試用期。
二、工作內(nèi)容和義務(wù)。
（一）乙方同意由甲方根據(jù)生產(chǎn)（工作）需要安排擔(dān)任或從事______崗位（工種）。
（二）乙方應(yīng)按照甲方依法制定的規(guī)章制度，按時完成規(guī)定的生產(chǎn)（工作）數(shù)量、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或工作任務(wù)，并愛護(hù)設(shè)備和所使用的工具甲方可根據(jù)生產(chǎn)（工作）需要，適當(dāng)調(diào)整或協(xié)調(diào)另行安排職務(wù)或崗位。
（三）乙方應(yīng)按照甲方的要求，按時完成規(guī)定的工作數(shù)量，達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并履行下列義務(wù)：
1.遵守國家憲法法律法規(guī)；
2.遵守甲方的規(guī)章制度；
3.維護(hù)甲方的榮譽(yù)和利益；
4.忠于職守，勤奮工作；
5.履行保守甲方商業(yè)秘密，不得利用甲方的商業(yè)秘密為本人或其他經(jīng)濟(jì)組織和個人謀取不正當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)利益。
三、_____和勞動條件。
（一）甲方安排乙方執(zhí)行下列第--種工作時間制度。
1.執(zhí)行定時工作制（執(zhí)定時工作制的，乙方每日工作時間8小時，每周工作40小時）；
3.執(zhí)行不定時工作制（執(zhí)行不定時工作制的，在保證完成甲方工作任務(wù)情況下，乙方自行安排工作和休息時間）。
（二）甲方安排乙方加班，應(yīng)符合法律，法規(guī)的規(guī)定。甲方應(yīng)按乙方延長工作時間，應(yīng)支付不低于工資的150％的工資報(bào)酬：甲方安排乙方休息日工作又不能安排補(bǔ)休的，應(yīng)支付不低于工資200％的工資報(bào)酬.甲方安排乙方法定休假日工作的，應(yīng)支付不低于工資的300％的工資報(bào)酬。
（三）甲方必須按乙方所任工作需要，提供符合國家勞動安全衛(wèi)生規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)的工作場地、生產(chǎn)工具、材料、安全保護(hù)設(shè)施、防護(hù)用品、衛(wèi)生條件，對乙方進(jìn)行勞動安全衛(wèi)生教育，對從事有職業(yè)危害作業(yè)的乙方定期進(jìn)行健康檢查。
（四）甲方應(yīng)將本單位所制定的各種勞動行為規(guī)范，于乙方上崗前以書面形式發(fā)給。
（五）乙方必須嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，對甲方管理人員違章指揮，強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)的，有權(quán)拒絕執(zhí)行。
四、勞動報(bào)酬。
（一）甲方每月--日前以貨幣形式支付乙方工資，乙方月工資為--元或按____________執(zhí)行。
（二）乙方在試用期間的工資______________________________________________________。
（三）甲乙雙方對工資的其他約定__________________________________________________。
（四）乙方工資的增減、獎金、津貼、補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資的發(fā)放，以及特殊情況下的工資支付等，均按相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策以及甲方依法制定的規(guī)章制度執(zhí)行。
五、勞動紀(jì)律。
甲乙雙方必須嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和政策。甲方應(yīng)依法制定各項(xiàng)具體的內(nèi)部管理制度。乙方應(yīng)服從甲方的管理。
六、勞動合同變更、解除、終止、續(xù)訂。
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十三
填寫《勞動能力鑒定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負(fù)責(zé)則壓照片蓋上單位公章;個人申請需提供單位名稱、單位詳細(xì)地址、單位聯(lián)系人姓名及電話，并且當(dāng)場通知單位聯(lián)系人，勞動能力鑒定申請書。
(2)工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。
(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復(fù)印件。
(4)提供完整連續(xù)的病歷材料
其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復(fù)印病志，同時加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急診或門診的病志原件并復(fù)印件、診斷書及輔助檢查報(bào)告單原件并復(fù)印件,審核原件保留復(fù)印件。
特殊傷病情況需額外提供的申報(bào)資料及要求
(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫(yī)院開具的《醫(yī)學(xué)精神病鑒定書》原件及復(fù)印件，鑒定材料《勞動能力鑒定申請書》。
(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報(bào)告。
(3)聽力受損需提供電測聽、帶值，的聽覺誘發(fā)電位檢測報(bào)告。
(4)工傷職業(yè)病需提供指定醫(yī)院出具的《職業(yè)病診斷證明》。
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十四
申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的`一名教師。
請求事項(xiàng)：
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的身體情況進(jìn)行勞動能力鑒定。
事實(shí)與理由：2018年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動，其中申請人xxx老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊(duì)、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報(bào)告校長，聯(lián)系120，當(dāng)場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于2018年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：xxx
20xx年3月28日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十五
具申請人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為___級。
主要表現(xiàn)為對。
(1)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;。
(2)頸椎活動受限;。
(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;。
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼!
工傷職工：____。
____衛(wèi)生院法人：
___年___月__日。
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十六
申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的一名教師。
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的.身體情況進(jìn)行勞動能力鑒定。
20xx年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動，其中申請人xxx老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊(duì)、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報(bào)告校長，聯(lián)系120，當(dāng)場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：xxx
20xx年3月28日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十七
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經(jīng)__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gbt16180-20__)規(guī)定應(yīng)評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
__________省勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇一
申請人：江西****有限公司地址：
法定代表人：***公司董事長
委托代理人：***，江西井岡律師事務(wù)所律師
申請事項(xiàng)
事實(shí)和理由
203月3日申請人與***簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自年3月5日至3月5日止由***承包申請人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，***雇傭***負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是***個人行為，與申請人無關(guān)。雖然2011年3月14日***受傷，但因申請人與***無勞動合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后**縣勞動爭議仲裁委員會于2011年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)***與申請人存在勞動關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請人的工傷認(rèn)定并于2011年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「2011」第**號工傷認(rèn)定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述情況于2011年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書。
此致
江西省勞動能力鑒定委員會
申請人：江西****有限公司
20**年**月**日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇二
申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。
請求事項(xiàng)：_________________
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_______________
________年_____月_____日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇三
具申請人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為___級。
主要表現(xiàn)為對
(1)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;
(2)頸椎活動受限;
(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;
工傷職工：____(電話：____)家屬：_____
____衛(wèi)生院法人：李家果(電話：_____)
___年___月__日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇四
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：______________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經(jīng)__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gbt16180-20xx年)規(guī)定應(yīng)評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
__________省勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇五
本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號碼申請鑒定事項(xiàng)：病退（退職）、病退復(fù)查等（申請人填寫鑒定具體事項(xiàng)）。申請鑒定病種病情及申請事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現(xiàn)申請退職鑒定。親屬關(guān)系：姓名：
申請人（簽名，按手?。?。
身份證復(fù)印件粘貼處（正反面）。
深圳市勞動能力鑒定申請書篇六
申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由2009年1月8日11時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)【2009】552號工傷認(rèn)定通知書。2010年7月9日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦【2010】86號勞動能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請人為玖級傷殘。申請人認(rèn)為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦【2010】86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定?；谏鲜鲈?，申請人特提出重新鑒定申請。
申請人：
深圳市勞動能力鑒定申請書篇七
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結(jié)論，申請人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請人受傷當(dāng)時傷情，申請人認(rèn)為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的時間、地點(diǎn)及申請人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的.醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動能力鑒定委員會
申請人：______________
____年_____月_____日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇八
性別:男;
年齡:___ 歲 ;
籍貫: ___省__市;
職業(yè):____;
身份證件號碼:_;
家庭住址:__省__市__縣____村委會下___村 __ 號
申請人名稱:
申請人名稱:__
申請人聯(lián)系電話:
申請人聯(lián)系電話:
用人單位名稱及地址:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否
工傷認(rèn)定時間:
工傷認(rèn)定時間:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:
收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級
申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人為因工 受傷，并出具麗工認(rèn)__ 號工傷認(rèn)定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞 鑒辦__號勞動能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定 申請人為玖級傷殘。
申請人認(rèn)為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦 86 號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為:
1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷。
2、對申請人的認(rèn)知功能損害、四肢麻 木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
此致 __省勞動能力鑒定委員會
申請人:
__年__月__日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇九
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。
事情因2008年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：
(1)輕度腦震蕩;
(2)左側(cè)枕部頭皮血腫;
(3)左眼球鈍銼傷;
(4)c3-c6椎間盤移位。
2009年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為iii級。
2009年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷(認(rèn)定書及病情證明附后)。
工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：
(2)、頸椎活動受限;
(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼!
呈送
巴中市勞動能力鑒定委會員
工傷職工：吳吉仁(電話：57xxxx4)
家屬：袁長秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李xx
(電話：13xxxx17185)
二0xx年七月二十九日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十
性別：_________________
年齡：_________________
籍貫：_________________
職業(yè)：________________
身份證件號碼：_________________
家庭住址：_________________
申請人名稱：___________________
申請人聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________
否工傷認(rèn)定時間：_________________
工傷認(rèn)定時間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：_________________收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。
申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由____________________
申請人：_________________
_____年_____月_____日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十一
____________單位領(lǐng)導(dǎo)：
申請人：_________________，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學(xué)學(xué)生，現(xiàn)住__________縣__________路__________號。法定代理人：_________________，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現(xiàn)住址同上。
被申請人：_________________，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現(xiàn)住__________縣__________路__________號。
請求事項(xiàng)：
申請人與被申請人之間因增加撫養(yǎng)費(fèi)一案業(yè)經(jīng)__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號民事判決，被申請人拒不遵照判決履行給付義務(wù)。為此，特申請人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。
事實(shí)與理由：(應(yīng)祥述，此略。)
為維護(hù)申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規(guī)定，特向人民法院提出申請強(qiáng)制被申請人c每月繼續(xù)給付申請人a子女撫養(yǎng)費(fèi)__________元。
此致
__________縣人民法院
申請人：_________________
法定代理人：_________________
__________年__________月__________日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十二
名稱：____________________姓名：__________。
性別：____________________。
所有制性質(zhì)：______________出生年月：______。
法定代表人或委托代理人：__文化程度：______。
居民身份證號碼：__________。
戶口所在地：______________。
地址：____________________家庭地址：______。
電話：____________________電話：__________。
根據(jù)（中華人民共和國勞動法》及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方平等自愿協(xié)商一致，同意簽訂本合同，共同遵守本合同所列條款。
一、勞動合同期限。
（一）本合同為有固定期限的勞動合同。合同自______年______月______日起至______年______月______日止。
（二）本合同為無固定期限的勞動合同。合同期自______年______月______日起至法定或約定的解除（終止）合同的條件出現(xiàn)時止。
（三）本合同為以完成一定工作為期限的勞動合同。合同期自______之日起至______之日止（起訖時間必須明確具體）。
（四）乙方屬新錄用的，自本勞動合同生效之日起--個月內(nèi)為試用期。
二、工作內(nèi)容和義務(wù)。
（一）乙方同意由甲方根據(jù)生產(chǎn)（工作）需要安排擔(dān)任或從事______崗位（工種）。
（二）乙方應(yīng)按照甲方依法制定的規(guī)章制度，按時完成規(guī)定的生產(chǎn)（工作）數(shù)量、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或工作任務(wù)，并愛護(hù)設(shè)備和所使用的工具甲方可根據(jù)生產(chǎn)（工作）需要，適當(dāng)調(diào)整或協(xié)調(diào)另行安排職務(wù)或崗位。
（三）乙方應(yīng)按照甲方的要求，按時完成規(guī)定的工作數(shù)量，達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并履行下列義務(wù)：
1.遵守國家憲法法律法規(guī)；
2.遵守甲方的規(guī)章制度；
3.維護(hù)甲方的榮譽(yù)和利益；
4.忠于職守，勤奮工作；
5.履行保守甲方商業(yè)秘密，不得利用甲方的商業(yè)秘密為本人或其他經(jīng)濟(jì)組織和個人謀取不正當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)利益。
三、_____和勞動條件。
（一）甲方安排乙方執(zhí)行下列第--種工作時間制度。
1.執(zhí)行定時工作制（執(zhí)定時工作制的，乙方每日工作時間8小時，每周工作40小時）；
3.執(zhí)行不定時工作制（執(zhí)行不定時工作制的，在保證完成甲方工作任務(wù)情況下，乙方自行安排工作和休息時間）。
（二）甲方安排乙方加班，應(yīng)符合法律，法規(guī)的規(guī)定。甲方應(yīng)按乙方延長工作時間，應(yīng)支付不低于工資的150％的工資報(bào)酬：甲方安排乙方休息日工作又不能安排補(bǔ)休的，應(yīng)支付不低于工資200％的工資報(bào)酬.甲方安排乙方法定休假日工作的，應(yīng)支付不低于工資的300％的工資報(bào)酬。
（三）甲方必須按乙方所任工作需要，提供符合國家勞動安全衛(wèi)生規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)的工作場地、生產(chǎn)工具、材料、安全保護(hù)設(shè)施、防護(hù)用品、衛(wèi)生條件，對乙方進(jìn)行勞動安全衛(wèi)生教育，對從事有職業(yè)危害作業(yè)的乙方定期進(jìn)行健康檢查。
（四）甲方應(yīng)將本單位所制定的各種勞動行為規(guī)范，于乙方上崗前以書面形式發(fā)給。
（五）乙方必須嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，對甲方管理人員違章指揮，強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)的，有權(quán)拒絕執(zhí)行。
四、勞動報(bào)酬。
（一）甲方每月--日前以貨幣形式支付乙方工資，乙方月工資為--元或按____________執(zhí)行。
（二）乙方在試用期間的工資______________________________________________________。
（三）甲乙雙方對工資的其他約定__________________________________________________。
（四）乙方工資的增減、獎金、津貼、補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資的發(fā)放，以及特殊情況下的工資支付等，均按相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策以及甲方依法制定的規(guī)章制度執(zhí)行。
五、勞動紀(jì)律。
甲乙雙方必須嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和政策。甲方應(yīng)依法制定各項(xiàng)具體的內(nèi)部管理制度。乙方應(yīng)服從甲方的管理。
六、勞動合同變更、解除、終止、續(xù)訂。
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十三
填寫《勞動能力鑒定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負(fù)責(zé)則壓照片蓋上單位公章;個人申請需提供單位名稱、單位詳細(xì)地址、單位聯(lián)系人姓名及電話，并且當(dāng)場通知單位聯(lián)系人，勞動能力鑒定申請書。
(2)工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。
(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復(fù)印件。
(4)提供完整連續(xù)的病歷材料
其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復(fù)印病志，同時加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急診或門診的病志原件并復(fù)印件、診斷書及輔助檢查報(bào)告單原件并復(fù)印件,審核原件保留復(fù)印件。
特殊傷病情況需額外提供的申報(bào)資料及要求
(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫(yī)院開具的《醫(yī)學(xué)精神病鑒定書》原件及復(fù)印件，鑒定材料《勞動能力鑒定申請書》。
(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報(bào)告。
(3)聽力受損需提供電測聽、帶值，的聽覺誘發(fā)電位檢測報(bào)告。
(4)工傷職業(yè)病需提供指定醫(yī)院出具的《職業(yè)病診斷證明》。
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十四
申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的`一名教師。
請求事項(xiàng)：
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的身體情況進(jìn)行勞動能力鑒定。
事實(shí)與理由：2018年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動，其中申請人xxx老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊(duì)、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報(bào)告校長，聯(lián)系120，當(dāng)場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于2018年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：xxx
20xx年3月28日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十五
具申請人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為___級。
主要表現(xiàn)為對。
(1)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;。
(2)頸椎活動受限;。
(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;。
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼!
工傷職工：____。
____衛(wèi)生院法人：
___年___月__日。
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十六
申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的一名教師。
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的.身體情況進(jìn)行勞動能力鑒定。
20xx年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動，其中申請人xxx老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊(duì)、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報(bào)告校長，聯(lián)系120，當(dāng)場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：xxx
20xx年3月28日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十七
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經(jīng)__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gbt16180-20__)規(guī)定應(yīng)評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
__________省勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日