最新工傷退職申請書(通用13篇)

2025/6/10 18:09:42

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    對于個人的職業(yè)發(fā)展和學(xué)習提升至關(guān)重要。在寫總結(jié)時要注意語法和用詞的準確性,避免出現(xiàn)拼寫錯誤和語句不通順的問題。在情感表達中,我們可以參考一些優(yōu)秀的情感表達范文,以提高我們自己的表達能力。
    工傷退職申請書篇一
    申請人:王**,男,20xx年5月11出生,漢族,北京市朝陽區(qū)**公司職工,住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號,電話:*********被申請人:北京市******有限責任公司地址:北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人:李**職務(wù):董事長電話:********郵編:1000**申請事項和理由:
    申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結(jié),下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書,并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的.款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔申請強制執(zhí)行的費用,以維護申請人的合法權(quán)益。
    此致
    北京市**區(qū)人民法院
    申請人:王***
    ***年**月**日
    工傷退職申請書篇二
    工作崗位:巖工
    聯(lián)系電話:
    家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號
    事故發(fā)生經(jīng)過:
    20xx年11月4日8點15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣,這時頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。
    此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:
    1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
    2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折
    3、創(chuàng)傷性休克
    4、頭部開放性外傷
    5、左肺挫傷
    6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。
    根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定此次受傷為工傷。
    此致
    敬禮!
    申請人:xx
    工傷退職申請書篇三
    住所:天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)xx路xx號
    法定代表人:xxx,總經(jīng)理
    聯(lián)系電話:xxx
    被申請人:天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局
    復(fù)議請求:
    撤銷天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
    事實與理由:
    xx的《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》,該通知書認定了xx右眼負傷為工傷,并載明xx所在單位為x集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認為,被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù),且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤,故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下:
    一、被申請人認定xx右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。xx右眼受傷一事,被申請人并沒有經(jīng)過認真的調(diào)查研究,在沒有查明事實真相的情況下就認定了xx為工傷,是不符合實際情況的。xx右眼受傷一事,xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟,但經(jīng)過法院審理,并沒有辦法認定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷,此事實說明了xx受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務(wù)時受傷的情況,對其受傷認定為工傷缺乏事實依據(jù)。
    二、被申請人認定xx的工作單位為x集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。
    認定事實錯誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館,而非申請人,被申請人的認定存在錯誤。
    三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。
    xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認通知書》中,援引了《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》(以下簡稱《辦法》)的相關(guān)規(guī)定,認定xx受傷屬于工傷。但是,該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過,自xx年四月一日起實施,也就是說,在被申請人做出該工傷認定時,該辦法根本還沒有出臺,更沒有開始實施。因此,被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤。
    申請人:xxx
    20xx年x月x日
    工傷退職申請書篇四
    申請人姓名:
    民族:
    出生年月:
    籍貫:
    家庭住址:
    聯(lián)系電話:
    請求事項: 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
    事實和理由:
    申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。
    申請人:
    20xx年xx月xx 日
    工傷退職申請書篇五
    申請人:張xx,系陜西省寧強縣人。
    20xx年元月,我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,由于液壓住傾斜壓斷右手小指,環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天,按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后,煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用,但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資,以及一次性傷殘補助金。
    根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議,勞工一天工資水平為80元。那么,陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月,陳應(yīng)當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦,現(xiàn)我小指不能彎曲,環(huán)指不能伸直,形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準(試行)》,“器官部分缺損,形態(tài)異常,輕度功能障礙,無醫(yī)療依賴,生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此,陳還應(yīng)當支付我一次性傷殘補助金19600元。
    維護勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員,身處異地,舉目無親,事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助,給我及時解決問題為盼!
    申請人:張xx
    20xx年xx月xx日
    工傷退職申請書篇六
    身份證號:×××××××××××××××
    工作單位:××××××××××××
    住 址:××××××××××××
    電 話:××××××××
    被申請人:×××××××××
    地 址:×××××××××
    法定代表人:×××
    電 話:××××××××
    仲裁請求:
    裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘,平均工資為×元/月,申請人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入職至×年×月×日受傷,所以工傷賠償具體計算如下:
    1.工傷鑒定費用為:
    2.一次性傷殘補助金為:×月*×元/月=×元
    3.一次性就業(yè)補助金為:×月*×元/月=×元
    4.一次性傷殘補助金為:×月*×元/月=×元
    5.住院伙食補助為:×天*×元/天=×元
    6.住院護理費為:×天*×元/天=×元
    7.停工留薪為:×月*×元/月=×元
    8.交通費:
    9.住宿費:
    10.經(jīng)濟補償金為:×月*×元/月=×元
    事實與理由:
    ×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時,不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫(yī)院進行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。
    ×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
    ×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
    綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
    此致
    長沙市勞動仲裁委員會
    申請人:
    年 月 日
    工傷退職申請書篇七
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
    我很遺憾自己在這個時候向公司正式提出辭職。
    來到xx公司也快兩年了,正是在這里我開始踏上了社會,完成了自己從一個學(xué)生到社會人的轉(zhuǎn)變。有過歡笑,有過收獲,也有過淚水和痛苦。公司平等的人際關(guān)系和開明的工作作風,一度讓我有著找到了依靠的感覺,在這里我能開心的工作,開心的學(xué)習。然而工作上的毫無成熟感總讓自己彷徨。
    記得x總曾說過,工作上如果兩年沒起色就該往自己身上找原因了?;蛟S這真是對的,由此我開始了思索,認真的思考。盡管我一思考,上帝便會發(fā)笑,但這笑帶著一絲苦澀,思考的結(jié)果連自己都感到驚訝――或許自己并不適合軟件開發(fā)這項工作。否定自己讓自己很痛苦,然而人總是要面對現(xiàn)實的,自己的興趣是什么,自己喜歡什么,自己適合做什么,這一連串的問號一直讓我沮喪,也讓我萌發(fā)了辭職的念頭,并且讓我確定了這個念頭。
    或許只有重新再跑到社會上去遭遇挫折,在不斷打拼中去尋找屬于自己的定位,才是我人生的下一步選擇。從小到大一直過得很順,這曾讓我驕傲,如今卻讓自己深深得痛苦,不能自拔,也許人真的要學(xué)會慢慢長大。
    我也很清楚這時候向公司辭職于公司于自己都是一個考驗,公司正值用人之際,x項目啟動,所有x的前續(xù)工作在公司上下極力重視下一步步推進。也正是考慮到公司今后在這個項目安排的合理性,本著對公司負責的態(tài)度,為了不讓公司因我而造成的決策失誤,我鄭重向公司提出辭職。我想在項目還未正式啟動開始之前,公司在項目安排上能做得更加合理和妥當。長痛不如短痛,或許這對公司對我都是一種解脫吧。
    能為公司效力的日子不多了,我一定會把好自己最后一班崗,做好項目開始前的屬于自己的所有工作,盡力讓項目做到平衡過渡。
    離開這個公司,離開這些曾經(jīng)同甘共苦的同事,很舍不得,舍不得領(lǐng)導(dǎo)們的譐譐教誨,舍不得同事之間的那片真誠和友善。
    也愿公司在今后的工作中發(fā)揮優(yōu)勢,揚長避短,祝愿公司興旺發(fā)達。
    此致
    敬禮!
    申請人:xxx
    xxxx年xx月xx日
    工傷退職申請書篇八
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
    我很遺憾自己在這個時候向公司正式提出辭職。
    來到xx公司也快兩年了,正是在這里我開始踏上了社會,完成了自己從一個學(xué)生到社會人的轉(zhuǎn)變。有過歡笑,有過收獲,也有過淚水和痛苦。公司平等的人際關(guān)系和開明的工作作風,一度讓我有著找到了依靠的感覺,在這里我能開心的工作,開心的學(xué)習。然而工作上的毫無成熟感總讓自己彷徨。
    記得陳總曾說過,工作上如果兩年沒起色就該往自己身上找原因了?;蛟S這真是對的,由此我開始了思索,認真的思考。盡管我一思考,上帝便會發(fā)笑,但這笑帶著一絲苦澀,思考的結(jié)果連自己都感到驚訝――或許自己并不適合軟件開發(fā)這項工作。否定自己讓自己很痛苦,然而人總是要面對現(xiàn)實的,自己的興趣是什么,自己喜歡什么,自己適合做什么,這一連串的問號一直讓我沮喪,也讓我萌發(fā)了辭職的.念頭,并且讓我確定了這個念頭。
    或許只有重新再跑到社會上去遭遇挫折,在不斷打拼中去尋找屬于自己的定位,才是我人生的下一步選擇。從小到大一直過得很順,這曾讓我驕傲,如今卻讓自己深深得痛苦,不能自拔,也許人真的要學(xué)會慢慢長大。
    我也很清楚這時候向公司辭職于公司于自己都是一個考驗,公司正值用人之際,sunltd.erp20xx項目啟動,所有的前續(xù)工作在公司上下極力重視下一步步推進。也正是考慮到公司今后在這個項目安排的合理性,本著對公司負責的態(tài)度,為了不讓公司因我而造成的決策失誤,我鄭重向公司提出辭職。我想在項目還未正式啟動開始之前,公司在項目安排上能做得更加合理和妥當。長痛不如短痛,或許這對公司對我都是一種解脫吧。
    能為公司效力的日子不多了,我一定會把好自己最后一班崗,做好項目開始前的屬于自己的所有工作,盡力讓項目做到平衡過渡。
    離開這個公司,離開這些曾經(jīng)同甘共苦的同事,很舍不得,舍不得領(lǐng)導(dǎo)們的譐譐教誨,舍不得同事之間的那片真誠和友善。
    也愿公司在今后的工作中發(fā)揮優(yōu)勢,揚長避短,祝愿公司興旺發(fā)達。
    此致
    敬禮!
    xxx
    20xx年xx月xx日
    工傷退職申請書篇九
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
    我很遺憾自己在這個時候向公司正式提出辭職申請。
    來到公司也已經(jīng)快一年了,在這近一年里,得到了公司各位同事的多方幫助,我非常感謝公司各位同事。正是在這里我有過歡笑,也有過淚水,更有過收獲。公司平等的人際關(guān)系和開明的工作作風,一度讓我有著找到了依靠的感覺,在這里我能開心的工作,開心的學(xué)習?;蛟S這真是對的,由此我開始了思索,認真的思考。
    但是最近我感覺到自己不適合做這份工作,同時也想換一下環(huán)境。我也很清楚這時候向公司辭職于公司于自己都是一個考驗,公司正值用人之際,公司新的項目的啟動,所有的后續(xù)工作在公司上下極力重視下一步步推進。也正是考慮到公司今后在這個項目安排的合理性,本著對公司負責的態(tài)度,為了不讓公司因我而造成的決策失誤,我鄭重向公司提出辭職。
    我考慮在此辭呈遞交之后的2-4周內(nèi)離開公司,這樣您將有時間去尋找適合人選,來填補因我離職而造成的空缺,同時我也能夠協(xié)助您對新人進行入職培訓(xùn),使他盡快熟悉工作。
    能為公司效力的日子不多了,我一定會把好自己最后一班崗,做好工作的交接工作,盡力讓項目做到平衡過渡。離開這個公司,離開這些曾經(jīng)同甘共苦的同事,很舍不得,舍不得領(lǐng)導(dǎo)們的尊尊教誨,舍不得同事之間的那片真誠和友善。
    在短短的兩年時間我們公司已經(jīng)發(fā)生了巨大可喜的變化,我很遺憾不能為公司輝煌的明天貢獻自己的力量。我只有衷心祝愿公司的業(yè)績一路飆升!公司領(lǐng)導(dǎo)及各位同事工作順利!
    此致
    敬禮!
    xuexila
    20xx年x月x日
    工傷退職申請書篇十
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
    我很遺憾自己在這個時候向公司正式提出辭職。
    來到**公司也快兩年了,正是在這里我開始踏上了社會,完成了自己從一個學(xué)生到社會人的轉(zhuǎn)變。有過歡笑,有過收獲,也有過淚水和痛苦。公司平等的人際關(guān)系和開明的工作作風,一度讓我有著找到了依靠的感覺,在這里我能開心的工作,開心的學(xué)習。然而工作上的毫無成熟感總讓自己彷徨。
    記得陳總曾說過,工作上如果兩年沒起色就該往自己身上找原因了?;蛟S這真是對的,由此我開始了思索,認真的思考。盡管我一思考,上帝便會發(fā)笑,但這笑帶著一絲苦澀,思考的結(jié)果連自己都感到驚訝――或許自己并不適合軟件開發(fā)這項工作。否定自己讓自己很痛苦,然而人總是要面對現(xiàn)實的,自己的興趣是什么,自己喜歡什么,自己適合做什么,這一連串的問號一直讓我沮喪,也讓我萌發(fā)了辭職的念頭,并且讓我確定了這個念頭。
    或許只有重新再跑到社會上去遭遇挫折,在不斷打拼中去尋找屬于自己的定位,才是我人生的下一步選擇。從小到大一直過得很順,這曾讓我驕傲,如今卻讓自己深深得痛苦,不能自拔,也許人真的要學(xué)會慢慢長大。
    我也很清楚這時候向公司辭職于公司于自己都是一個考驗,公司正值用人之際,20xx項目啟動,所有的前續(xù)工作在公司上下極力重視下一步步推進。也正是考慮到公司今后在這個項目安排的合理性,本著對公司負責的態(tài)度,為了不讓公司因我而造成的決策失誤,我鄭重向公司提出辭職。我想在項目還未正式啟動開始之前,公司在項目安排上能做得更加合理和妥當。長痛不如短痛,或許這對公司對我都是一種解脫吧。
    能為公司效力的日子不多了,我一定會把好自己最后一班崗,做好項目開始前的屬于自己的所有工作,盡力讓項目做到平衡過渡。
    離開這個公司,離開這些曾經(jīng)同甘共苦的同事,很舍不得,舍不得領(lǐng)導(dǎo)們的譐譐教誨,舍不得同事之間的那片真誠和友善。
    也愿公司在今后的工作中發(fā)揮優(yōu)勢,揚長避短,祝愿公司興旺發(fā)達。
    工傷退職申請書篇十一
    尊敬的校長:
    您好!
    首先感謝您長期以來對我工作的關(guān)心、支持與肯定。我自__年__月進入__中學(xué),至今已經(jīng)在這個大家庭中工作學(xué)習了八個年頭,這八年以來,我倍受“團結(jié)、務(wù)實、開拓、奉獻”精神的鼓舞,對工作盡職盡責,關(guān)心愛護學(xué)生,一直受到學(xué)生好評。在為__中學(xué)服務(wù)的過程中,我自身也在各個方面得到了良好的發(fā)展,并深深地感受到做一名人民教師的崇高。面對僑中今天的輝煌,我也為當年選擇了僑中而自豪,為自己是僑中的一員而驕傲。
    但是今天我又不得不選擇離開__中學(xué),因為經(jīng)歷了三年與家人分離的日子,我太渴望與家人團聚。
    我的父母、妻子、孩子均在外地,因為我平時工作忙,只能周末才能匆匆與家人見上一面,周六出發(fā)周日返回,見面常常不足24個小時。加之有時有特別的工作安排,幾周也不曾與家人相見。如此分居,我愧對妻子,無法盡到作為丈夫應(yīng)盡的義務(wù);愧對父母,百行孝為先,如此分離,我盡不到作為兒子應(yīng)盡的孝道;愧對孩子,如此聚少離多,我沒有盡到作為一個父親應(yīng)盡的責任,反而讓年幼的女兒過早地感受著離別的傷感和痛苦。
    三年的分離,三年的思量,我雖然對僑中有萬般地不舍,但是最終還是決定離開僑中,與我的父母妻子孩子團聚,讓我的孩子每天起床就可以看到她最愛的爸爸。與我的妻子一起擔負贍養(yǎng)老人撫育孩子的重擔,與我的家人一起開創(chuàng)我們的明天。
    因此,我決定從20__年3月1日起,辭去__中學(xué)的教師職務(wù),希望領(lǐng)導(dǎo)批準。
    最后,我衷心地感謝僑中的各位領(lǐng)導(dǎo),祝愿__中學(xué)越辦越好,永往直前,開創(chuàng)更加璀璨奪目的明天!
    此致
    敬禮!
    辭職人:__
    __年__月__日
    工傷退職申請書篇十二
    被申請人:北京市******有限責任公司
    地址:北京市朝陽區(qū)***街道***號
    法定代表人:李**職務(wù):董事長
    電話:********郵編:1000**
    申請事項和理由:
    申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結(jié),下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書,并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔申請強制執(zhí)行的費用,以維護申請人的合法權(quán)益。
    此致
    北京市**區(qū)人民法院
    申請人:王**
    ****年**月**日
    附件:**人民法院民事判決書1份
    工傷賠償申請書如何寫
    申請人:陳某韉,男/女,漢族,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
    被申請人:xxxxxxx公司。
    法定代表人:xxxx
    委托代理人:有無都可
    請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。
    事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
    由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
    此致
    xxxxxx勞動和社會保障局
    申請人:xxx
    二oox年xx月xx日
    工傷賠償申請書范文:
    申請人:某某性別:x年齡:xx歲身份證號:123456789123456789住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話:123456789被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷?,F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
    申請人:某某某年某月某日
    工傷退職申請書篇十三
    申請人:王**,男,20xx年5月11出生,漢族,北京市朝陽區(qū)**公司職工,住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號,電話:*********被申請人:北京市******有限責任公司地址:北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人:李**職務(wù):董事長電話:********郵編:1000**申請事項和理由:
    xx勞動仲裁委員會
    申訴人:**
    二0xx年二月二十日