對于個人的職業(yè)發(fā)展和學(xué)習提升至關(guān)重要。在寫總結(jié)時要注意語法和用詞的準確性，避免出現(xiàn)拼寫錯誤和語句不通順的問題。在情感表達中，我們可以參考一些優(yōu)秀的情感表達范文，以提高我們自己的表達能力。
工傷退職申請書篇一
申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務(wù)：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的.款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請人：王***
***年**月**日
工傷退職申請書篇二
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xx
工傷退職申請書篇三
住所：天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)xx路xx號
法定代表人：xxx，總經(jīng)理
聯(lián)系電話：xxx
被申請人：天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局
復(fù)議請求：
撤銷天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
xx的《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》，該通知書認定了xx右眼負傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù)，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：
一、被申請人認定xx右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請人并沒有經(jīng)過認真的調(diào)查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了xx為工傷，是不符合實際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了xx受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務(wù)時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據(jù)。
二、被申請人認定xx的工作單位為x集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。
認定事實錯誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。
xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤。
申請人：xxx
20xx年x月x日
工傷退職申請書篇四
申請人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx 日
工傷退職申請書篇五
申請人：張xx，系陜西省寧強縣人。
20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。
根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應(yīng)當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當支付我一次性傷殘補助金19600元。
維護勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！
申請人：張xx
20xx年xx月xx日
工傷退職申請書篇六
身份證號：×××××××××××××××
工作單位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
電 話：××××××××
被申請人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
電 話：××××××××
仲裁請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費用為：
2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元
6.住院護理費為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費：
9.住宿費：
10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元
事實與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫(yī)院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
長沙市勞動仲裁委員會
申請人：
年 月 日
工傷退職申請書篇七
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我很遺憾自己在這個時候向公司正式提出辭職。
來到xx公司也快兩年了，正是在這里我開始踏上了社會，完成了自己從一個學(xué)生到社會人的轉(zhuǎn)變。有過歡笑，有過收獲，也有過淚水和痛苦。公司平等的人際關(guān)系和開明的工作作風，一度讓我有著找到了依靠的感覺，在這里我能開心的工作，開心的學(xué)習。然而工作上的毫無成熟感總讓自己彷徨。
記得x總曾說過，工作上如果兩年沒起色就該往自己身上找原因了?；蛟S這真是對的，由此我開始了思索，認真的思考。盡管我一思考，上帝便會發(fā)笑，但這笑帶著一絲苦澀，思考的結(jié)果連自己都感到驚訝――或許自己并不適合軟件開發(fā)這項工作。否定自己讓自己很痛苦，然而人總是要面對現(xiàn)實的，自己的興趣是什么，自己喜歡什么，自己適合做什么，這一連串的問號一直讓我沮喪，也讓我萌發(fā)了辭職的念頭，并且讓我確定了這個念頭。
或許只有重新再跑到社會上去遭遇挫折，在不斷打拼中去尋找屬于自己的定位，才是我人生的下一步選擇。從小到大一直過得很順，這曾讓我驕傲，如今卻讓自己深深得痛苦，不能自拔，也許人真的要學(xué)會慢慢長大。
我也很清楚這時候向公司辭職于公司于自己都是一個考驗，公司正值用人之際，x項目啟動，所有x的前續(xù)工作在公司上下極力重視下一步步推進。也正是考慮到公司今后在這個項目安排的合理性，本著對公司負責的態(tài)度，為了不讓公司因我而造成的決策失誤，我鄭重向公司提出辭職。我想在項目還未正式啟動開始之前，公司在項目安排上能做得更加合理和妥當。長痛不如短痛，或許這對公司對我都是一種解脫吧。
能為公司效力的日子不多了，我一定會把好自己最后一班崗，做好項目開始前的屬于自己的所有工作，盡力讓項目做到平衡過渡。
離開這個公司，離開這些曾經(jīng)同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得領(lǐng)導(dǎo)們的譐譐教誨，舍不得同事之間的那片真誠和友善。
也愿公司在今后的工作中發(fā)揮優(yōu)勢，揚長避短，祝愿公司興旺發(fā)達。
此致
敬禮!
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
工傷退職申請書篇八
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我很遺憾自己在這個時候向公司正式提出辭職。
來到xx公司也快兩年了，正是在這里我開始踏上了社會，完成了自己從一個學(xué)生到社會人的轉(zhuǎn)變。有過歡笑，有過收獲，也有過淚水和痛苦。公司平等的人際關(guān)系和開明的工作作風，一度讓我有著找到了依靠的感覺，在這里我能開心的工作，開心的學(xué)習。然而工作上的毫無成熟感總讓自己彷徨。
記得陳總曾說過，工作上如果兩年沒起色就該往自己身上找原因了?；蛟S這真是對的，由此我開始了思索，認真的思考。盡管我一思考，上帝便會發(fā)笑，但這笑帶著一絲苦澀，思考的結(jié)果連自己都感到驚訝――或許自己并不適合軟件開發(fā)這項工作。否定自己讓自己很痛苦，然而人總是要面對現(xiàn)實的，自己的興趣是什么，自己喜歡什么，自己適合做什么，這一連串的問號一直讓我沮喪，也讓我萌發(fā)了辭職的.念頭，并且讓我確定了這個念頭。
或許只有重新再跑到社會上去遭遇挫折，在不斷打拼中去尋找屬于自己的定位，才是我人生的下一步選擇。從小到大一直過得很順，這曾讓我驕傲，如今卻讓自己深深得痛苦，不能自拔，也許人真的要學(xué)會慢慢長大。
我也很清楚這時候向公司辭職于公司于自己都是一個考驗，公司正值用人之際，sunltd.erp20xx項目啟動，所有的前續(xù)工作在公司上下極力重視下一步步推進。也正是考慮到公司今后在這個項目安排的合理性，本著對公司負責的態(tài)度，為了不讓公司因我而造成的決策失誤，我鄭重向公司提出辭職。我想在項目還未正式啟動開始之前，公司在項目安排上能做得更加合理和妥當。長痛不如短痛，或許這對公司對我都是一種解脫吧。
能為公司效力的日子不多了，我一定會把好自己最后一班崗，做好項目開始前的屬于自己的所有工作，盡力讓項目做到平衡過渡。
離開這個公司，離開這些曾經(jīng)同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得領(lǐng)導(dǎo)們的譐譐教誨，舍不得同事之間的那片真誠和友善。
也愿公司在今后的工作中發(fā)揮優(yōu)勢，揚長避短，祝愿公司興旺發(fā)達。
此致
敬禮!
xxx
20xx年xx月xx日
工傷退職申請書篇九
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我很遺憾自己在這個時候向公司正式提出辭職申請。
來到公司也已經(jīng)快一年了，在這近一年里，得到了公司各位同事的多方幫助，我非常感謝公司各位同事。正是在這里我有過歡笑，也有過淚水，更有過收獲。公司平等的人際關(guān)系和開明的工作作風，一度讓我有著找到了依靠的感覺，在這里我能開心的工作，開心的學(xué)習?；蛟S這真是對的，由此我開始了思索，認真的思考。
但是最近我感覺到自己不適合做這份工作，同時也想換一下環(huán)境。我也很清楚這時候向公司辭職于公司于自己都是一個考驗，公司正值用人之際，公司新的項目的啟動，所有的后續(xù)工作在公司上下極力重視下一步步推進。也正是考慮到公司今后在這個項目安排的合理性，本著對公司負責的態(tài)度，為了不讓公司因我而造成的決策失誤，我鄭重向公司提出辭職。
我考慮在此辭呈遞交之后的2-4周內(nèi)離開公司，這樣您將有時間去尋找適合人選，來填補因我離職而造成的空缺，同時我也能夠協(xié)助您對新人進行入職培訓(xùn)，使他盡快熟悉工作。
能為公司效力的日子不多了，我一定會把好自己最后一班崗，做好工作的交接工作，盡力讓項目做到平衡過渡。離開這個公司，離開這些曾經(jīng)同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得領(lǐng)導(dǎo)們的尊尊教誨，舍不得同事之間的那片真誠和友善。
在短短的兩年時間我們公司已經(jīng)發(fā)生了巨大可喜的變化，我很遺憾不能為公司輝煌的明天貢獻自己的力量。我只有衷心祝愿公司的業(yè)績一路飆升!公司領(lǐng)導(dǎo)及各位同事工作順利!
此致
敬禮!
xuexila
20xx年x月x日
工傷退職申請書篇十
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我很遺憾自己在這個時候向公司正式提出辭職。
來到**公司也快兩年了，正是在這里我開始踏上了社會，完成了自己從一個學(xué)生到社會人的轉(zhuǎn)變。有過歡笑，有過收獲，也有過淚水和痛苦。公司平等的人際關(guān)系和開明的工作作風，一度讓我有著找到了依靠的感覺，在這里我能開心的工作，開心的學(xué)習。然而工作上的毫無成熟感總讓自己彷徨。
記得陳總曾說過，工作上如果兩年沒起色就該往自己身上找原因了?；蛟S這真是對的，由此我開始了思索，認真的思考。盡管我一思考，上帝便會發(fā)笑，但這笑帶著一絲苦澀，思考的結(jié)果連自己都感到驚訝――或許自己并不適合軟件開發(fā)這項工作。否定自己讓自己很痛苦，然而人總是要面對現(xiàn)實的，自己的興趣是什么，自己喜歡什么，自己適合做什么，這一連串的問號一直讓我沮喪，也讓我萌發(fā)了辭職的念頭，并且讓我確定了這個念頭。
或許只有重新再跑到社會上去遭遇挫折，在不斷打拼中去尋找屬于自己的定位，才是我人生的下一步選擇。從小到大一直過得很順，這曾讓我驕傲，如今卻讓自己深深得痛苦，不能自拔，也許人真的要學(xué)會慢慢長大。
我也很清楚這時候向公司辭職于公司于自己都是一個考驗，公司正值用人之際，20xx項目啟動，所有的前續(xù)工作在公司上下極力重視下一步步推進。也正是考慮到公司今后在這個項目安排的合理性，本著對公司負責的態(tài)度，為了不讓公司因我而造成的決策失誤，我鄭重向公司提出辭職。我想在項目還未正式啟動開始之前，公司在項目安排上能做得更加合理和妥當。長痛不如短痛，或許這對公司對我都是一種解脫吧。
能為公司效力的日子不多了，我一定會把好自己最后一班崗，做好項目開始前的屬于自己的所有工作，盡力讓項目做到平衡過渡。
離開這個公司，離開這些曾經(jīng)同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得領(lǐng)導(dǎo)們的譐譐教誨，舍不得同事之間的那片真誠和友善。
也愿公司在今后的工作中發(fā)揮優(yōu)勢，揚長避短，祝愿公司興旺發(fā)達。
工傷退職申請書篇十一
尊敬的校長：
您好!
首先感謝您長期以來對我工作的關(guān)心、支持與肯定。我自__年__月進入__中學(xué)，至今已經(jīng)在這個大家庭中工作學(xué)習了八個年頭，這八年以來，我倍受“團結(jié)、務(wù)實、開拓、奉獻”精神的鼓舞，對工作盡職盡責，關(guān)心愛護學(xué)生，一直受到學(xué)生好評。在為__中學(xué)服務(wù)的過程中，我自身也在各個方面得到了良好的發(fā)展，并深深地感受到做一名人民教師的崇高。面對僑中今天的輝煌，我也為當年選擇了僑中而自豪，為自己是僑中的一員而驕傲。
但是今天我又不得不選擇離開__中學(xué)，因為經(jīng)歷了三年與家人分離的日子，我太渴望與家人團聚。
我的父母、妻子、孩子均在外地，因為我平時工作忙，只能周末才能匆匆與家人見上一面，周六出發(fā)周日返回，見面常常不足24個小時。加之有時有特別的工作安排，幾周也不曾與家人相見。如此分居，我愧對妻子，無法盡到作為丈夫應(yīng)盡的義務(wù);愧對父母，百行孝為先，如此分離，我盡不到作為兒子應(yīng)盡的孝道;愧對孩子，如此聚少離多，我沒有盡到作為一個父親應(yīng)盡的責任，反而讓年幼的女兒過早地感受著離別的傷感和痛苦。
三年的分離，三年的思量，我雖然對僑中有萬般地不舍，但是最終還是決定離開僑中，與我的父母妻子孩子團聚，讓我的孩子每天起床就可以看到她最愛的爸爸。與我的妻子一起擔負贍養(yǎng)老人撫育孩子的重擔，與我的家人一起開創(chuàng)我們的明天。
因此，我決定從20__年3月1日起，辭去__中學(xué)的教師職務(wù)，希望領(lǐng)導(dǎo)批準。
最后，我衷心地感謝僑中的各位領(lǐng)導(dǎo)，祝愿__中學(xué)越辦越好，永往直前，開創(chuàng)更加璀璨奪目的明天!
此致
敬禮!
辭職人：__
__年__月__日
工傷退職申請書篇十二
被申請人：北京市******有限責任公司
地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號
法定代表人：李**職務(wù)：董事長
電話：********郵編：1000**
申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份
工傷賠償申請書如何寫
申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申請人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有無都可
請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。
事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
此致
xxxxxx勞動和社會保障局
申請人：xxx
二oox年xx月xx日
工傷賠償申請書范文：
申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人：某某某年某月某日
工傷退職申請書篇十三
申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務(wù)：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：
xx勞動仲裁委員會
申訴人：**
二0xx年二月二十日
工傷退職申請書篇一
申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務(wù)：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的.款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請人：王***
***年**月**日
工傷退職申請書篇二
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xx
工傷退職申請書篇三
住所：天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)xx路xx號
法定代表人：xxx，總經(jīng)理
聯(lián)系電話：xxx
被申請人：天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局
復(fù)議請求：
撤銷天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
xx的《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》，該通知書認定了xx右眼負傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù)，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：
一、被申請人認定xx右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請人并沒有經(jīng)過認真的調(diào)查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了xx為工傷，是不符合實際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了xx受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務(wù)時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據(jù)。
二、被申請人認定xx的工作單位為x集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。
認定事實錯誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。
xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤。
申請人：xxx
20xx年x月x日
工傷退職申請書篇四
申請人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx 日
工傷退職申請書篇五
申請人：張xx，系陜西省寧強縣人。
20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。
根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應(yīng)當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當支付我一次性傷殘補助金19600元。
維護勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！
申請人：張xx
20xx年xx月xx日
工傷退職申請書篇六
身份證號：×××××××××××××××
工作單位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
電 話：××××××××
被申請人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
電 話：××××××××
仲裁請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費用為：
2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元
6.住院護理費為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費：
9.住宿費：
10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元
事實與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫(yī)院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
長沙市勞動仲裁委員會
申請人：
年 月 日
工傷退職申請書篇七
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我很遺憾自己在這個時候向公司正式提出辭職。
來到xx公司也快兩年了，正是在這里我開始踏上了社會，完成了自己從一個學(xué)生到社會人的轉(zhuǎn)變。有過歡笑，有過收獲，也有過淚水和痛苦。公司平等的人際關(guān)系和開明的工作作風，一度讓我有著找到了依靠的感覺，在這里我能開心的工作，開心的學(xué)習。然而工作上的毫無成熟感總讓自己彷徨。
記得x總曾說過，工作上如果兩年沒起色就該往自己身上找原因了?；蛟S這真是對的，由此我開始了思索，認真的思考。盡管我一思考，上帝便會發(fā)笑，但這笑帶著一絲苦澀，思考的結(jié)果連自己都感到驚訝――或許自己并不適合軟件開發(fā)這項工作。否定自己讓自己很痛苦，然而人總是要面對現(xiàn)實的，自己的興趣是什么，自己喜歡什么，自己適合做什么，這一連串的問號一直讓我沮喪，也讓我萌發(fā)了辭職的念頭，并且讓我確定了這個念頭。
或許只有重新再跑到社會上去遭遇挫折，在不斷打拼中去尋找屬于自己的定位，才是我人生的下一步選擇。從小到大一直過得很順，這曾讓我驕傲，如今卻讓自己深深得痛苦，不能自拔，也許人真的要學(xué)會慢慢長大。
我也很清楚這時候向公司辭職于公司于自己都是一個考驗，公司正值用人之際，x項目啟動，所有x的前續(xù)工作在公司上下極力重視下一步步推進。也正是考慮到公司今后在這個項目安排的合理性，本著對公司負責的態(tài)度，為了不讓公司因我而造成的決策失誤，我鄭重向公司提出辭職。我想在項目還未正式啟動開始之前，公司在項目安排上能做得更加合理和妥當。長痛不如短痛，或許這對公司對我都是一種解脫吧。
能為公司效力的日子不多了，我一定會把好自己最后一班崗，做好項目開始前的屬于自己的所有工作，盡力讓項目做到平衡過渡。
離開這個公司，離開這些曾經(jīng)同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得領(lǐng)導(dǎo)們的譐譐教誨，舍不得同事之間的那片真誠和友善。
也愿公司在今后的工作中發(fā)揮優(yōu)勢，揚長避短，祝愿公司興旺發(fā)達。
此致
敬禮!
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
工傷退職申請書篇八
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我很遺憾自己在這個時候向公司正式提出辭職。
來到xx公司也快兩年了，正是在這里我開始踏上了社會，完成了自己從一個學(xué)生到社會人的轉(zhuǎn)變。有過歡笑，有過收獲，也有過淚水和痛苦。公司平等的人際關(guān)系和開明的工作作風，一度讓我有著找到了依靠的感覺，在這里我能開心的工作，開心的學(xué)習。然而工作上的毫無成熟感總讓自己彷徨。
記得陳總曾說過，工作上如果兩年沒起色就該往自己身上找原因了?；蛟S這真是對的，由此我開始了思索，認真的思考。盡管我一思考，上帝便會發(fā)笑，但這笑帶著一絲苦澀，思考的結(jié)果連自己都感到驚訝――或許自己并不適合軟件開發(fā)這項工作。否定自己讓自己很痛苦，然而人總是要面對現(xiàn)實的，自己的興趣是什么，自己喜歡什么，自己適合做什么，這一連串的問號一直讓我沮喪，也讓我萌發(fā)了辭職的.念頭，并且讓我確定了這個念頭。
或許只有重新再跑到社會上去遭遇挫折，在不斷打拼中去尋找屬于自己的定位，才是我人生的下一步選擇。從小到大一直過得很順，這曾讓我驕傲，如今卻讓自己深深得痛苦，不能自拔，也許人真的要學(xué)會慢慢長大。
我也很清楚這時候向公司辭職于公司于自己都是一個考驗，公司正值用人之際，sunltd.erp20xx項目啟動，所有的前續(xù)工作在公司上下極力重視下一步步推進。也正是考慮到公司今后在這個項目安排的合理性，本著對公司負責的態(tài)度，為了不讓公司因我而造成的決策失誤，我鄭重向公司提出辭職。我想在項目還未正式啟動開始之前，公司在項目安排上能做得更加合理和妥當。長痛不如短痛，或許這對公司對我都是一種解脫吧。
能為公司效力的日子不多了，我一定會把好自己最后一班崗，做好項目開始前的屬于自己的所有工作，盡力讓項目做到平衡過渡。
離開這個公司，離開這些曾經(jīng)同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得領(lǐng)導(dǎo)們的譐譐教誨，舍不得同事之間的那片真誠和友善。
也愿公司在今后的工作中發(fā)揮優(yōu)勢，揚長避短，祝愿公司興旺發(fā)達。
此致
敬禮!
xxx
20xx年xx月xx日
工傷退職申請書篇九
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我很遺憾自己在這個時候向公司正式提出辭職申請。
來到公司也已經(jīng)快一年了，在這近一年里，得到了公司各位同事的多方幫助，我非常感謝公司各位同事。正是在這里我有過歡笑，也有過淚水，更有過收獲。公司平等的人際關(guān)系和開明的工作作風，一度讓我有著找到了依靠的感覺，在這里我能開心的工作，開心的學(xué)習?；蛟S這真是對的，由此我開始了思索，認真的思考。
但是最近我感覺到自己不適合做這份工作，同時也想換一下環(huán)境。我也很清楚這時候向公司辭職于公司于自己都是一個考驗，公司正值用人之際，公司新的項目的啟動，所有的后續(xù)工作在公司上下極力重視下一步步推進。也正是考慮到公司今后在這個項目安排的合理性，本著對公司負責的態(tài)度，為了不讓公司因我而造成的決策失誤，我鄭重向公司提出辭職。
我考慮在此辭呈遞交之后的2-4周內(nèi)離開公司，這樣您將有時間去尋找適合人選，來填補因我離職而造成的空缺，同時我也能夠協(xié)助您對新人進行入職培訓(xùn)，使他盡快熟悉工作。
能為公司效力的日子不多了，我一定會把好自己最后一班崗，做好工作的交接工作，盡力讓項目做到平衡過渡。離開這個公司，離開這些曾經(jīng)同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得領(lǐng)導(dǎo)們的尊尊教誨，舍不得同事之間的那片真誠和友善。
在短短的兩年時間我們公司已經(jīng)發(fā)生了巨大可喜的變化，我很遺憾不能為公司輝煌的明天貢獻自己的力量。我只有衷心祝愿公司的業(yè)績一路飆升!公司領(lǐng)導(dǎo)及各位同事工作順利!
此致
敬禮!
xuexila
20xx年x月x日
工傷退職申請書篇十
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我很遺憾自己在這個時候向公司正式提出辭職。
來到**公司也快兩年了，正是在這里我開始踏上了社會，完成了自己從一個學(xué)生到社會人的轉(zhuǎn)變。有過歡笑，有過收獲，也有過淚水和痛苦。公司平等的人際關(guān)系和開明的工作作風，一度讓我有著找到了依靠的感覺，在這里我能開心的工作，開心的學(xué)習。然而工作上的毫無成熟感總讓自己彷徨。
記得陳總曾說過，工作上如果兩年沒起色就該往自己身上找原因了?；蛟S這真是對的，由此我開始了思索，認真的思考。盡管我一思考，上帝便會發(fā)笑，但這笑帶著一絲苦澀，思考的結(jié)果連自己都感到驚訝――或許自己并不適合軟件開發(fā)這項工作。否定自己讓自己很痛苦，然而人總是要面對現(xiàn)實的，自己的興趣是什么，自己喜歡什么，自己適合做什么，這一連串的問號一直讓我沮喪，也讓我萌發(fā)了辭職的念頭，并且讓我確定了這個念頭。
或許只有重新再跑到社會上去遭遇挫折，在不斷打拼中去尋找屬于自己的定位，才是我人生的下一步選擇。從小到大一直過得很順，這曾讓我驕傲，如今卻讓自己深深得痛苦，不能自拔，也許人真的要學(xué)會慢慢長大。
我也很清楚這時候向公司辭職于公司于自己都是一個考驗，公司正值用人之際，20xx項目啟動，所有的前續(xù)工作在公司上下極力重視下一步步推進。也正是考慮到公司今后在這個項目安排的合理性，本著對公司負責的態(tài)度，為了不讓公司因我而造成的決策失誤，我鄭重向公司提出辭職。我想在項目還未正式啟動開始之前，公司在項目安排上能做得更加合理和妥當。長痛不如短痛，或許這對公司對我都是一種解脫吧。
能為公司效力的日子不多了，我一定會把好自己最后一班崗，做好項目開始前的屬于自己的所有工作，盡力讓項目做到平衡過渡。
離開這個公司，離開這些曾經(jīng)同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得領(lǐng)導(dǎo)們的譐譐教誨，舍不得同事之間的那片真誠和友善。
也愿公司在今后的工作中發(fā)揮優(yōu)勢，揚長避短，祝愿公司興旺發(fā)達。
工傷退職申請書篇十一
尊敬的校長：
您好!
首先感謝您長期以來對我工作的關(guān)心、支持與肯定。我自__年__月進入__中學(xué)，至今已經(jīng)在這個大家庭中工作學(xué)習了八個年頭，這八年以來，我倍受“團結(jié)、務(wù)實、開拓、奉獻”精神的鼓舞，對工作盡職盡責，關(guān)心愛護學(xué)生，一直受到學(xué)生好評。在為__中學(xué)服務(wù)的過程中，我自身也在各個方面得到了良好的發(fā)展，并深深地感受到做一名人民教師的崇高。面對僑中今天的輝煌，我也為當年選擇了僑中而自豪，為自己是僑中的一員而驕傲。
但是今天我又不得不選擇離開__中學(xué)，因為經(jīng)歷了三年與家人分離的日子，我太渴望與家人團聚。
我的父母、妻子、孩子均在外地，因為我平時工作忙，只能周末才能匆匆與家人見上一面，周六出發(fā)周日返回，見面常常不足24個小時。加之有時有特別的工作安排，幾周也不曾與家人相見。如此分居，我愧對妻子，無法盡到作為丈夫應(yīng)盡的義務(wù);愧對父母，百行孝為先，如此分離，我盡不到作為兒子應(yīng)盡的孝道;愧對孩子，如此聚少離多，我沒有盡到作為一個父親應(yīng)盡的責任，反而讓年幼的女兒過早地感受著離別的傷感和痛苦。
三年的分離，三年的思量，我雖然對僑中有萬般地不舍，但是最終還是決定離開僑中，與我的父母妻子孩子團聚，讓我的孩子每天起床就可以看到她最愛的爸爸。與我的妻子一起擔負贍養(yǎng)老人撫育孩子的重擔，與我的家人一起開創(chuàng)我們的明天。
因此，我決定從20__年3月1日起，辭去__中學(xué)的教師職務(wù)，希望領(lǐng)導(dǎo)批準。
最后，我衷心地感謝僑中的各位領(lǐng)導(dǎo)，祝愿__中學(xué)越辦越好，永往直前，開創(chuàng)更加璀璨奪目的明天!
此致
敬禮!
辭職人：__
__年__月__日
工傷退職申請書篇十二
被申請人：北京市******有限責任公司
地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號
法定代表人：李**職務(wù)：董事長
電話：********郵編：1000**
申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份
工傷賠償申請書如何寫
申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申請人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有無都可
請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。
事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
此致
xxxxxx勞動和社會保障局
申請人：xxx
二oox年xx月xx日
工傷賠償申請書范文：
申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人：某某某年某月某日
工傷退職申請書篇十三
申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務(wù)：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：
xx勞動仲裁委員會
申訴人：**
二0xx年二月二十日