實用工傷仲裁申請書(通用16篇)

2025/6/11 4:48:54

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    總結能夠讓我們看到自己的成長軌跡,保持積極向上的心態(tài)??偨Y要體現自己的思考和反思,而不僅僅是簡單地羅列事實。以下是我為大家收集的總結范文,希望能夠對大家的寫作有所啟發(fā)和參考。
    工傷仲裁申請書篇一
    申請人:趙xx,男,xx歲,住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
    委托代理人:王xx,河南遼源律師事務所律師。
    被申請人:開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
    法定代表人:吳xx,公司經理。
    公司地址:開封市三里堡90號。
    申請請求:
    1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費xx元,伙食補助費xx元,交通費xx元,停工留薪期間工資xx元,護理費xx元,后續(xù)治療費xx元,以上共計:xx元。
    2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金,上述具體數額待鑒定結果出來后確定。
    事實與理由:被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工,xxx8年3月19日晚9時許,被申請人強令申請人冒險施工,致申請人從三樓頂墜落,造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
    申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定,9月被認定為工傷。
    從事故發(fā)生至今,被申請人拒絕賠償任何費用,無奈向貴院申請仲裁。
    綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受公司待遇,請貴院支持申請人的申請請求,以保護農民工的合法權益。
    申請人:
    日期:
    工傷仲裁申請書篇二
    申請人:xx,男,19xx年8月12日生,漢族。
    工作單位:山西省xx縣xx公司。用工性質:聘任制。
    住址:山西省xx縣xx鎮(zhèn)xx村.
    被申請人:山西省xx縣xx公司
    地址:山西省xx縣
    1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
    2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,合計105000元。具體如下:
    1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;
    2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;
    3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
    20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的.傷勢進行了治療及護理,同時認定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于20xx年1月經xx市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
    由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
    此致
    xx縣勞動仲裁委員會
    申請人:xxx
    時間:20xx年x月x日
    工傷仲裁申請書篇三
    申請人:吉__,男,____年8月12日生,漢族。
    工作單位:__省__縣__公司。用工性質:聘任制。
    住址:__省__縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
    被申請人:__省__縣__公司
    地址:__省__縣
    勞動仲裁請求事項:
    1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
    2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,合計105000元。具體如下:1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
    事實與理由:
    ___年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的.傷勢進行了治療及護理,同時認定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于___年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
    由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
    申請人:
    日期:
    工傷仲裁申請書篇四
    被申請人:xxxx公司
    地址:xxxxxxx,電話:xxxxx
    法定代表人:xxxx
    請求事項:
    一、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自20xx年1月29日依法解除,并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元(1740元×2月)。
    二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項:
    (一)其中工傷醫(yī)療補助金39886(14月×2849元)。
    (二)傷殘就業(yè)補助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
    (三)傷殘補助金22620元(80元×21.75天×13月)。
    (四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。
    (六)交通費用20xx元。
    (七)康復費用40000元。
    事實和理由:
    申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為xxxx新辦公樓零雜工,用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同,工資按每天80元計,發(fā)放工資時間為每月月底,被申請人以現金給申請人發(fā)放工資。
    發(fā)生爭議的事實:
    20xx年11月4日15:00左右,申請人依照被申請人的工作安排與同
    器內致殘,被申請人事后給予了申請人相應的醫(yī)療,但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償。
    申請人無奈之下根據相關法律,向省勞動仲裁委提出勞動仲裁,確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系。被上訴人不服提出上訴,后又經人民法院判決確認為勞動關系,目前判決已生效。
    申請人依據判決向省社保局提出工傷申請,經審核,確認申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故,并經省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險,并拒絕支付工傷待遇?,F依據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據《勞動合同法》第三十八條第(三)項,第四十六條第(一)項之規(guī)定,依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動關系,勞動關系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日,要求支付經濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款,第三十三條第一款、第二款,第三十七條,第(一)項,第六十二條第二款;《社會保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和xxx省工傷保險相關規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚,證據確鑿,請省勞動人事仲裁委員會給予支持。
    此致
    xxxx勞動人事爭議仲裁委員會
    申請人:
    年月日
    工傷仲裁申請書篇五
    申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:42108cccc8。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:4210xxx295634。
    被申請人:xxxx被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:
    請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由207月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。
    此致
    和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):
    年月
    附:相關證據材料
    1、工地施工員張某的,嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關系。
    2、交通事故認定書一份
    申請人:
    20xx年xx月xx日
    工傷仲裁申請書篇六
    被申請人:____________________建材有限公司,住_____________________________________號。
    法定代表人:______________________。
    請求事項:
    1、請求被申請人為申請人補辦________年______月至勞動終止日的社會保險。
    2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計_______元。
    事實與理由:
    此致
    ___________________勞動人事爭議仲裁委員會
    申請人:_________________
    _________年______月_____日
    工傷仲裁申請書篇七
    被申請人:__市______有限責任公司
    地址:__市朝陽區(qū)___街道___號
    法定代表人:李__職務:董事長
    電話:________郵編:____
    申請事項和理由:
    申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案,貴院于____年__月__日已審理完結,下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書,并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內賠償給王__工傷期間工資,醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應于____年__月__日以前歸還的__萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強令被申請人如數給付限定期限內的款項,并加倍支付拖延履行期間的.債務利息,承擔申請強制執(zhí)行的費用,以維護申請人的合法權益。
    申請人:
    日期:
    工傷仲裁申請書篇八
    住址:湖南省常寧市______號
    電話:______
    被申請人:__市______辦公設備廠
    住所:__市天河區(qū)______工業(yè)區(qū)
    法定代表人:______電話:______
    訴訟請求事項
    1、確認雙方于____年8月20日至____年__月__日期間存在勞動關系。
    2、支付于____年9月20日至____年__月__日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
    3、支付____年8月20日至____年7月12日期間延時加班工資50068.97元,休息日加班工資18358.62元,法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
    4、支付____年8月20日至____年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
    5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
    6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
    7、支付住院期間的伙食費735元。
    8、支付停工留薪期間的工資2200元。
    9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
    10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。
    11、支付一次性工傷醫(yī)療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
    事實和理由
    申請人于____年8月20日入職被申請人,任機械操作工人工作,填有入職登記表,____年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班,違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同,被申請人沒有按相關規(guī)定為申請人繳納社保。
    ____年8月20日至____年7月12日期間,申請人月基本工資為2200元,現金發(fā)放,有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7:30至下午6:00,中午有1.5小時的休息時間,即每天加班1小時;每月沒有安排休息日,即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息,該期間加班10天。____年和____年年休假共10天沒有休息。
    ____年7月12日,申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時,不慎被沖床壓傷左手。__市天河區(qū)人力資源和社會保障局于____年9月21日作出穗天人社工傷(____)___號《工傷認定決定書》,認定為工傷。__市勞動能力鑒定委員會于____年10月24日作出穗勞鑒初(____)___號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》,鑒定為傷殘等級為十級,停工留薪期從____年7月12日至____年10月12日。住院21天,住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付,有一個月停工留薪期間的工資沒有支付,住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按__市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定,鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
    基于上述事實和理由,請求你委支持本人的所有仲裁請求。
    此致
    敬禮!
    __市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會
    申請人:______
    ____年
    ____
    月
    ____
    日
    工傷仲裁申請書篇九
    申請人:劉__,男,__年4月23日出生,漢族,住址:湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。
    被申請人:_____物流有限公司
    住所地:__市__區(qū)__路__號___房
    法定代表人:羅__
    仲裁請求:
    以上各項合計819198.59元。
    事實與理由:
    申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司,工作崗位是搬運工,月工資為4500元,但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時,劉__在公司倉庫f1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下,當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療,經醫(yī)院診斷為:一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節(jié)脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用,被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天,住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療,加強營養(yǎng),需專人陪護。____年3月1日,申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日,申請人經過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級,護理等級為四級,停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
    基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定,為維護自己的合法權益,申請人特此提出上述仲裁請求,向貴仲裁委員會申請勞動仲裁,請求早日依法裁決。
    申請人:
    日期:
    工傷仲裁申請書篇十
    申請人:張三,男,1975年10月3日出生,漢族,住址:×××省×××市×××區(qū)×××。(聯系電話:1301××××623)
    被申請人:×××市×××有限公司,住所地:×××市×××工業(yè)園×××號。
    法定代表人:×××,負責人。(聯系電話:139××××9653)
    請求事項:
    請求裁決被申請人賠償申請人交通費×××元、鑒定費×××元、伙食補助費×××元,護理費×××元,再次鑒定費×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補助金×××元,以上共計:×××元。
    請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。
    事實和理由:
    1、2掌腕關節(jié)開放性脫位。2011年11月5日,×××市勞動和社會保障局作出了×××勞社傷認字[2011]423號工傷認定書,認定申請人為工傷。2013年8月13日,申請人被鑒定為7級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今,除支付了申請人的醫(yī)療費用外,拒不賠償申請人的其余損失,無奈向貴委申請仲裁。
    綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受相關的工傷保險待遇,請貴委支持申請人的申請請求,保護申請人的合法權益。
    此致
    ×××市勞動人事爭議仲裁委員會
    申請人(簽名):
    年月日
    張三損失清單
    1、醫(yī)療費:被申請人已支付
    2、交通費:×××元
    3、鑒定費:×××元
    4、伙食補助費:×××元
    5、護理費:×××元
    4、再次鑒定費:×××元
    5、停工留薪工資:申請人工資× m個月=×××元
    6、一次性傷殘補助金:申請人工資×n個月=×××元
    7、一次性傷殘就業(yè)補助金:當地職工平均工資×k個月=×××元
    8、一次性工傷醫(yī)療補助金:x年×0.y×當地職工平均工資=×××元
    總計:×××元
    工傷仲裁申請書篇十一
    申請人:
    被申請人:
    法定代表人:
    案由:工傷待遇爭議
    勞動仲裁請求事項:
    1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元;
    2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元;
    3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結補償費_______元;
    4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金______元;
    5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金_______元;
    6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元;
    7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元;
    8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元;
    10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元;
    11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。
    事實與理由:
    _______年_______月______日_______分左右,員工______在______工作時,不慎___________當天送入____________醫(yī)院進行救治,__________年______月______日辦理了,共住院______天。出院診斷為:__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。
    由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議,為維護申請人的正當權益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的'請求。
    申請人:
    日期:
    工傷仲裁申請書篇十二
    申請人:________________,身份證號碼:________,聯系電話:________。
    被申請人:________________住所地:________
    法定代表人:________負責人:________電話:________
    被申請人:________________,住所地:________
    法定代表人:________電話:________
    申請仲裁事項:
    1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。
    2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人________________年——_____________年社會保險金。
    3、請求兩被申請人支付加班費元。
    事實及理由:
    申請人于____________年2月被十堰勞務公司派遣到車身廠工作,_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規(guī)定,未按法律規(guī)定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益,請貴仲裁委員會依法裁決。
    此致
    勞動仲裁委員會
    申請人:________
    工傷仲裁申請書篇十三
    申訴人:____________,身份證號:_____________________________,住址:______?。ㄊ校______市(區(qū))_______路(街)_______號。
    被訴人:_____________(用人單位全稱),法定代表人:____________,地址:____________?。ㄊ校________市(區(qū))__________路(街)____________號。
    請求事項:
    一、責令被訴人支付申訴人×××費用(一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等)共計×××元(已給足的項目可以不寫)。
    二、承擔×××責任并賠償損失×××元。
    ………………(其他申訴要求)
    n、由被訴人承擔本案仲裁費用。
    事實和理由:
    一、證據二等),被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權益,為維護申訴人的合法權益,根據中華人民共和國相關法律法規(guī)(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調解仲裁法等)特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請,請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。
    此致
    ××省(市)××市(區(qū))勞動爭議仲裁委員會
    申訴人:___________(簽名右手姆指印)
    _________年_______月_________日
    附:1.副本__________ 份
    2.物證__________ 份
    3.書證 _________ 份(包括工傷認定、傷殘鑒定等)
    --------
    申請人:張三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市xx公司職工,住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號,電話:
    被申請人:襄樊市xx公司(要求寫全稱,不可錯一字)。
    住所地:襄樊市襄城區(qū)xx路xx號。
    法定代表人:xxx,系被申請人董事長(廠長,經理等)。
    郵政編碼:xxxxxx
    仲裁請求:
    1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;
    2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
    3、勞動爭議仲裁申請書
    事實和理由:
    此致!
    xx市勞動爭議仲裁委員會
    申請人:張三(簽名)
    x年x月x日
    工傷仲裁申請書篇十四
    被申請人:連云港寧海__建材有限公司,住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號。
    法定代表人:徐__。
    請求事項:
    1、請求被申請人為申請人補辦____年3月至勞動終止日的社會保險。
    2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元。
    事實與理由:
    申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當天雙方簽訂了勞動合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,____年4月10日中午時分,申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,行至黃海大道與242省道路交叉路口處時,被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到,并經交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。
    此致
    敬禮
    連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
    申請人:楊某
    ____年9月12日
    工傷仲裁申請書篇十五
    被申請人:_________________
    (以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
    請求事項:
    撤銷_____________勞動爭議仲裁委員會(_____________)……號裁決。
    事實和理由:_________________
    _____________年__________月__________日,_____________勞動爭議仲裁委員會作出……號裁決:________________(寫明裁決結果)。(寫明申請撤銷裁決的事實和理由)。
    此致
    _____________人民法院
    附:______________勞動爭議仲裁委員會
    申請人(簽名或者蓋章):______________
    _____________年__________月__________日
    工傷仲裁申請書篇十六
    案情簡介:趙家傳,男,48歲,住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。20在開封市正陽小區(qū)1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折,施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失,無奈之下,委托本律師維護其合法權益。本律師接受委托后首先申請工傷認定,被認定工傷后到開封市勞動仲裁院進行仲裁,開庭時對方律師堅持趙家傳不是公司職工,其損失應由小包工頭劉某某承擔,本律師當即辯駁:涉案工程是被申請人承包,被申請人承包后非法轉包給尹某某,尹某某又非法轉包給劉某某,尹某與劉某均無施工資質,亦無用工資格,故趙家傳只能與被申請人成立勞動關系,經過本律師的激揚陳詞,當庭駁回了對方律師的狡辯,贏得了仲裁員的認可,支持了我方的仲裁請求。